Ortocen Clínica del Pie

lumbalgia 3Los pacientes que encuentran alivio para su dolor crónico lumbar cuando prueban las ortesis plantares continúan aumentando; pero el mecanismo subyacente a estos encomiables resultados sigue siendo desconocido, en lo principal.

Karina Rodríguez Blanco, podóloga en Madrid, seguía oyendo de los pacientes lo bien que les iban  las plantillas que les realizaba, y cómo esta mejoría aliviaba, no sólo el dolor de los pies sino los de las rodillas, caderas o espalda. Como podólogo, ella quería saber el por qué; y como es natural, se fue a la caza de la literatura.

No llegó a encontrar gran cantidad de lo que quisiera haber encontrado…

"Miré en la bibliografía y, aunque hay algunas razones para creer que el dolor que no sea originario del pie u otros trastornos en la pierna también podrían responder a la acción de los aparatos ortopédicos, había muy pocos estudios específicos que respondieran a alguno de los problemas que veo”, mantiene Karina, apoyada en su formación de post-grado en Reumatología Podológica. Muchos de los pacientes que ella trata sufren de dolor crónico de espalda.

Estudió dos trabajos, ambos publicados en 2013, y referidos a cómo afectarían las ortesis en dos diferentes poblaciones de pacientes con dolores específicos en su espalda.1,2 La investigación demostró que los pacientes con dolor lumbar consecuente a accidentes, tuvieron una mayor mejoría en los resultados a corto plazo y las tablas de dolor si habían utilizado plantillas ortopédicas personalizadas, además de la atención habitual.

"Muchos de los pacientes que veo tienen dolor lumbar y dolor de rodilla y cadera", dijo Rodríguez Blanco. "Yo solía prescribir ortesis para las cosas obvias, como son los dolores en el pie y la patología del pie. Algunos pacientes volvieron a mí diciéndome que estaban sorprendidos de que sus rodillas, caderas y espalda se sentían mejor. Así que hace unos años tuve la oportunidad de llevar a cabo un estudio comparativo añadiendo plantillas ortopédicas personalizadas a la terapia habitual para las personas con dolor de espalda, ya fuese después de un accidente de tráfico o después de una lesión laboral".

Para uno de los estudios1, se le enviaron casos de accidentes de tráfico (62% varones, con edad media de 39 años) durante un período de tres meses en 2009. Los pacientes estaban experimentando lumbalgia, pero no dolor espinal por encima de la región D12. De los 66 pacientes elegidos para el estudio, 30 habían recibido la atención habitual prescrita por su médico de atención primaria, fisioterapeuta o podólogo, y 34 utilizaron ortesis plantares personalizadas. No existían diferencias significativas en la edad de los participantes, el sexo o la duración de la lumbalgia, entre ambos grupos.

Las ortesis se hicieron a partir de impresión en espuma fenólica y bipedestación. Las ortesis semirrígidas tenían un refuerzo de vinilo, poliuretano, y una almendra metatarsiana de gran perfil. Para las dismetrías de miembros inferiores de al menos 1,5 cm, los pacientes recibieron alzas de hasta 0,75 cm.

A las ocho semanas de seguimiento, las puntuaciones del Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO) mejoraron en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo de las ortesis. Los pacientes que recibieran ortesis también utilizaron muchos menos analgésicos que el grupo de atención habitual después de ocho semanas.

lumbalgia 2Se utilizó el mismo tipo de ortesis en un segundo estudio, esta vez de pacientes referidos a sí misma,  después de un accidente de trabajo. De 62 pacientes (76% hombres, con edad media de 37,8 años), 28 recibieron la atención habitual y 32 la ortesis habitual de los Servicios Sanitarios. Una vez más, no hubo diferencias significativas en la edad, sexo, o duración del dolor lumbar y ambos grupos mejoraron, pero el grupo de ortesis tenía puntuaciones significativamente más bajas de IDO que el grupo de atención habitual, y utilizaron menos analgésicos de los prescritos, después de ocho semanas.

“Los podólogos venimos manteniendo durante mucho tiempo que las ortesis plantares personalizadas son beneficiosas para todo tipo de afectaciones biomecánicas podológicas", señaló Karina Rodríguez. "Dado que todavía no se ha profundizado, o no hay suficientes estudios hechos, los podólogos aún no acabamos de convencernos de las posibilidades de estos dispositivo podálicos, o somos un poco escépticos. Los podólogos deberían prescribir más ortesis plantares personalizadas, porque ello va a reducir en todo caso, la necesidad de medicación. Si eso fuese lo único que las ortesis plantares personalizadas pudiesen estar haciendo… ello sólo, ya compondría un gran beneficio".

Dice Karina que sus ingresos de alrededor de 140 € por ortesis plantares personalizadas, durarán más de un año, dependiendo del peso y el usos del paciente y se estima que el ahorro en analgésicos y antiinflamatorios podrían ascender a unos pocos cientos de euros anuales.

No estamos solos

"Es una lucha", según Maria Hannan, epidemióloga en el Instituto de Investigación del Envejecimiento, un centro de la Facultad de Medicina de Harvard en Cambridge, Massachusetts, y autora principal de un artículo publicado en septiembre de 2012 en Rheumatology3, donde encontraron que la función del pie pronado, y no la postura del pie, se asociaba con la lumbalgia.

"Aquí hay una afección que es muy común, la lumbalgia. Y aquí está también la pronación del pie, igualmente muy frecuente", dijo la Dra. Hannan.

Sin embargo, los estudios que abordan ambas afecciones a la vez, o se han realizado en los grupos más jóvenes o en poblaciones limitadas, como los soldados de reemplazo en Europa o los carteros en Israel.4-5

lumbalgia 1"Si son jóvenes, sanos y tienen muy buenos músculos, no será este un nivel de población evaluable, pues los resultados interesantes no estarán aquí. Así que nos dijimos: “Vamos a ver las personas mayores, la edad promedio de principios de los 60, y veamos lo que está pasando con ellos, porque aquí debe haber muchos más resultados y es un momento en que todavía estamos en una fase de la vida donde las ortesis plantares pueden aún hacer una diferencia.”

Hannan dijo que muchos otros estudios sólo incluyen a pacientes que se presentan en la consulta de su podólogo diciendo: “Tengo que hacer  algo. Mi espalda me está matando durante demasiado tiempo ya.” Pero una gran parte de la población con dolor de espalda puede no llegar a aparecer en esos estudios.

Un reciente estudio de Hannan descubrió que la función del pie pronado llevaba un 51% más de riesgo de dolor lumbar en las mujeres que en los hombres, una diferencia que se mantuvo significativa incluso después de ajustar la muestra por edad, peso, tabaquismo y síntomas depresivos. De los 3.378 participantes en este estudio Foot Framingham, una rama del conocido estudio Framingham del Corazón, 1930 tenían lumbalgia y datos de presión del pie de record en el momento del análisis (1.067 mujeres con una edad media de 64 años). Alrededor de un tercio informaron de lumbalgia, molestias o rigidez en la mayoría de sus días.

"Lo que fue sorprendente para mí es que vemos estos resultados en las mujeres y no en los hombres", dijo Hannan. "Puede ser que en realidad sea algo visible en los hombres, pero no tenemos un número suficiente de hombres para verlo. Creemos que puede ser debido a las diferencias de género conocidas en la alineación. Los hombres y las mujeres tienen diferentes amplitudes de movimiento y función de las articulaciones de la columna vertebral. Las mujeres tienen más inclinación pélvica, y más rotación de cadera que los hombres. También puede deberse a que los hombres con frecuencia tienen músculos espinales más desarrollados que las mujeres."

Aunque Hannan y sus colegas no evaluaron específicamente el uso de ortesis del pie, llegaron a la conclusión de que tales intervenciones podrían tener un papel en la prevención y tratamiento de la lumbalgia.

"Si se puede modificar la función del pie de un paciente con una plantilla ortopédica personalizada, que sabemos que podemos hacerlo clínicamente, podría ser esta una manera de reducir las lumbalgias de la gente", explicó Hannan.

La pronación como jugador

Otro estudio reciente en Prosthetics and Orthotics International puede proporcionar información que ayude a determinar de qué manera los factores distales podrían contribuir a la reducción de la lumbalgia.6 El estudio cita la literatura que muestra cómo, con el tiempo, la excesiva pronación del pie se relaciona con el dolor crónico de la lumbalgia y la forma en que el uso de ortesis pueden ayudar a aliviar el problema.8

“Si la hiperpronación subastragalina juega un papel fundamental en la patomecánica de las extremidades inferiores, y esto puede facilitar el desarrollo de la lumbalgia, entonces el control de la movilidad anormal de la articulación subastragalina mediante la ortesis plantar personalizada debería poder mejorar este síntoma".

lumbalgia 4Los investigadores del Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, en España, llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorio, doble ciego en 51 pacientes con lumbalgia crónica y excesiva pronación subastragalina. Los investigadores asignaron aleatoriamente a los participantes a uno de dos grupos: el experimental (tratados con ortesis de pie) y el control (tratados con placebo). Hubo 22 controles (20 hombres, entre 19 y 64 años) y 29 pacientes en el grupo experimental (23 mujeres, entre 18 y 64 años).

Los investigadores hicieron moldes de espuma de los pies en carga y en posición neutra subastragalina, y con el plano plantar del antepié paralelo al suelo. Todas las ortesis experimentales del pie tenían una capa base de 3 mm de polipropileno desde el talón hasta justo detrás de las cabezas metatarsianas, con forro de polietileno de 2 mm. También hicieron ajustes después de aplicar todas las ortesis. Las ortesis de control fueron plantillas de resina de poliéster de 1,9 mm, adaptadas en los zapatos de los pacientes sin ajustarse al molde positivo del pie.

Después de cuatro semanas de tratamiento, el uso de la ortesis se asoció con reducciones significativas en la lumbalgia (medidos por la escala analógica visual) y la discapacidad (medida por la ODI).

El Dr. Pedro V. Munuera del Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, coautor del estudio, dijo que los resultados no le habían sorprendido.

"No, en absoluto, ya que es un método que utilizo con frecuencia. Cuando observamos los resultados (De la disminución del dolor de espalda) obtenidos en los pacientes, decidimos registrar los resultados y publicarlos".

Los investigadores reconocieron en su documento que solamente se tomó en consideración la excesiva pronación subastragalina, y que otros factores también pueden conducir a la lumbalgia.

Thomas C. Michaud , DC , autor del libro de texto Human locomotion: The Conservative Management of Gait-Related Disorders, y quiropráctico que ejerce en Newton, MA, EUNA, estaría de acuerdo acerca de los otros factores.

"De hecho, siento que un pie en pronación es un buen amortiguador, y nunca he creído que hubiese una fuerte correlación entre la lumbalgia y la pronación excesiva", dijo. "Gran parte de nuestra investigación a principios de los años ochenta y noventa sugería que un pie pronado causaba la rotación interna de la extremidad inferior, lo que podría haber inducido la inclinación anterior de la pelvis. El fémur en rotación interna, y las cabezas femorales cambiaría posteriormente, lo que causaría la extensión de la pelvis, que a su vez hubiera producido la compresión extra de la columna lumbar. Esa era la teoría. Pero siento que las personas con pie plano tienen una mayor laxitud ligamentosa global,7 y no es la transferencia de la rotación interna la que causa el problema; sino que tienen más laxitud".

Un enfoque complaciente

En 2011, los investigadores de la National University of Health Sciences de Lombard en Illinoise, describen un ensayo piloto controlado de forma aleatoria de 50 pacientes con lumbalgia crónica que desde entonces ha generado otro ensayo mucho mayor.8 Se utilizaron 25 pacientes elegidos de modo aleatorio para que llevasen puestas ortesis plantares personalizadas durante 12 semanas, mientras que otros 25 pacientes esperaron seis semanas, y a continuación se les pusieron las mismas ortesis que las del grupo anterior durante otras seis semanas. 

Las ortesis acomodativas flexibles brindaban apoyo a los arcos medial longitudinal, lateral longitudinal y transverso; tenían un polímero para absorber el choque de talón y otro polímero elástico en la parte delantera del pie, y un polímero más rígido para el apoyo del arco longitudinal interno durante la fase de medioapoyo (midstance). El dolor de espalda y la discapacidad (IDO, Índice de discapacidad de Oswestry) mejoraron significativamente en el grupo experimental a las seis semanas, pero no más lejos mejoraron a las 12 semanas.

Para estos pacientes, fue una combinación de tratamientos lo que funcionó."Lo más importante es que la ortesis es una ayuda adicional a los tratamientos del podólogo en busca de la estabilidad para el paciente", mantiene Rodríguez Blanco. "Se trata de hacer un pequeño cambio al pie, dándole apoyo extra que no tiene necesariamente de la musculatura o de la misma articulación. La ortesis plantar personalizada no sustituye a los programas de fisioterapia a los que el paciente deberá someterse. Todavía hay una gran demanda de autogestión o participación activa del paciente para convertirse, en última instancia, en alguien saludable. La flexibilidad de las ortesis del pie acomodaticias las hace particularmente útiles para los pacientes en rehabilitación”, dijo.

Otro estudio publicado recientemente analizó los efectos de las plantillas prefabricadas en 25 trabajadores de una factoría aeronáutica que experimentaron tanto dolor de espalda como dolor en las extremidades inferiores, después de cuatro días consecutivos de trabajo, en turnos de 12 horas y sin ortesis plantares. Después de una pausa de varios días, los trabajadores tuvieron otra fase de cuatro días consecutivos de turnos de 12 horas, usando las plantillas en sus zapatos de trabajo normales. Entre los 25 trabajadores, las puntuaciones de sus lumbalgias disminuyeron un 40% por debajo de las series de cuatro turnos sin las ortesis plantares.9

Consideraciones de los costes

Las observaciones acerca de los costes de la ortesis y la compensación de los demás costes son muy significativos, pues las ortesis plantares personalizadas ayudan a reducir el absentismo laboral, los gastos en medicamentos e incluso, la necesidad de cirugía. Una ortesis adecuada dura mucho tiempo y desacelera la velocidad de la pronación, pero los resultados son imprevisibles.10 Es difícil decir, con mucha antelación, qué pacientes van a beneficiarse y también es difícil explicar por qué empiezan a mejorar.

"A los pacientes les gustaría no tener que gastar dinero; ellos tampoco disfrutan de tener dolor con cada paso que dan", dijo Karina Rodríguez.

Los costes en los EEUU de los dispositivos ortopédicos para la lumbalgia, de acuerdo con múltiples fuentes, van desde 5 € a 10 € por una elevación del talón para ayudar con las discrepancia en la longitud de las piernas, $20 a 450 € para una ortesis plantar común, y a entre 250 € a 500 € por una ortesis personalizada, dependiendo de factores tales como quién hace el trabajo, y si las consultas y exploraciones están incluidas.

Los costes frente al beneficio terapéutico, pueden ser un factor motivador para la colaboración del paciente; en especial si cuando buscan alivio de su problema desde hace mucho tiempo, por fin encuentran una solución que cumpla sus expectativas.

REFERENCIAS

 1. Ferrari R. The effects of customized foot orthotics on reported disability and analgesic use in patients with chronic low back pain associated with motor vehicle accidents. J Chiropr Med 2013;12(1):15-19.
 2. Ferrari R. Effect of customized foot orthotics in addition to usual care for the management of chronic low back pain following work-related low back injury. J Manipulative Physiol Ther 2013;36(6):359-363.
 3. Menz HB, Dufour AB, Riskowski JL, et al. Foot posture, foot function and low back pain: the Framingham Foot Study. Rheumatology 2013;52(12):2275-2282.
 4. Larsen K, Weidich F, Leboeuf-Yde C. Can custom-made biomechanic shoe orthoses prevent problems in the back and lower extremities? A randomized, controlled intervention trial of 146 military conscripts. J Manipulative Physiol Ther 2002;25(5):326-331.
 5. Shabat S. Gefen T, Nyska M, et al. The effect of insoles on the incidence and severity of low back pain among workers whose job involves long-distance walking. Eur Spine J  2005;14(6):546-550.
 6. Castro-Mendez A, Munuera PV, Albornoz-Cabello M. The short-term effect of custom-made foot orthoses in subjects with excessive foot pronation and lower back pain: A randomized, double-blinded, clinical trial. Prosthet Orthot Int 2012;37(5):384-390.
 7. Nawoczenski DA, Saltzman CL, Cook TM. The effect of foot structure on the three-dimensional kinematic coupling behavior of the leg and rearfoot. Phys Ther 1998;78(4):404-416.
 8. Cambron JA, Duarte M, Dexheimer J, Solecki T. Shoe orthotics for the treatment of chronic low back pain: a randomized controlled pilot study. J Manipulative Physiol Ther  2011;34(4):254-260.
 9. Jefferson JR. The effect of cushioning insoles on back and lower extremity pain in an industrial setting. Workplace Health Saf 2013;61(10):451-457.
10. Rothbart B, Estabrook L. Excessive pronation: a major biomechanical determinant in the development of chondromalacia and pelvic lists. J Manipulative Physiol Ther 1988;11(5):373-379.