Para podólogos

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Compensación de la marcha

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

DononEl dolor en una región del pie no siempre coincide con las fuerzas compresivas

Leído para usted
Javier Aycart

La localización del dolor en el pie no siempre se corresponde con presiones plantares exageradas y fuerzas anormales; esto sugiere la existencia de mecanismos de la marcha compensatorios y específicos para cada región anatómica, según una reciente monografía en la que se utilizaran los datos del Estudio Framingham del Pie.

Los investigadores incluyeron 3158 participantes en el Estudio Framingham (56,1% mujeres, 6280 pies) con una edad media de 66,2 ± 10,5 años. Los participantes caminaron descalzos a un ritmo auto-seleccionado sobre una pista de marcha que capturaba los datos de presión y de fuerza, en cuatro regiones: dedos, antepié, mediopié y retropié. Los participantes informarían respecto a las regiones explicitadas como de haber tenido dolor, molestias o rigidez en la mayoría de los días, o ningún dolor.

Ortocen, desglose de siglas
SDD  sólo dolor en antepié o dedos 
SDM  sólo dolor en mediopié
SDR  sólo dolor en retropié, posterior

Los investigadores agruparon los pies por sus regiones dolorosas: sólo dolor del dedo (SDD); sólo dolor de mediopié (SDM); sólo dolor de retropié (SDR); dolor en dos regiones; dolor en tres o más regiones; y, sin dolor en el pie. Los pacientes informaron de dolor en la región del pie regional en 1520 pies (24,2%), con el antepié como la parte más frecuentemente dolorida (12,1%). Los pacientes con SDR eran más jóvenes que los libres de dolor, y las mujeres eran más propensas que los hombres a tener SDD, SDR, y dolor en múltiples regiones del pie.

Los investigadores encontraron asociaciones entre el dolor y las presiones o fuerzas anormales, sólo entre los participantes con dolor en retropié y mediopié. En la comparación con los pies libres de dolor, los pacientes con SDR tenían muy inferior tanto la presión pico (-6,1%) como la fuerza vertical máxima (-5,1%), en el retropié. En carga vertical máxima, los pies con SDR tenían significativamente menor la carga en el retropié (3,1%), y mayor carga en el antepié (2,8%). Los pies con SDM no tenían una mayor presión en la región dolorosa que los pies libres de dolor, pero la presión de los dedos era un 6,1% mayor, y estos participantes tenían mayor fuerza vertical máxima en el antepié (3%) y el mediopié (24,1%), y 3,5 % mayor fuerza del mediopié en la carga vertical máxima, que los sin dolor.

Las fuerzas inferiores que se encuentran con el dolor del retropié pueden resultar de participantes que disminuyan su velocidad al caminar, habiendo reducido pues, la flexión dorsal del tobillo (sin estimar en este estudio), o de ambos, como dijese la doctora en Medicina Jody Riskowski, investigadora de Biomecánica en la Universidad Glasgow Caledonian del Reino Unido, y autora principal del estudio publicado en octubre en los Journals of Gerontology: Medical Sciences.

"Sobre la base de un cierto trabajo Framingham anterior, la razón más probable es la reducción de la velocidad de marcha," dijo la autora.

De entre los participantes con dolor del mediopié, los integrantes del equipo de Riskowski identificaron una serie de trastornos del pie, en particular, el dedo en martillo.

"Los dedos en martillo pueden reducir las fuerzas musculares del dedo en el despegue  durante la marcha, y recaí mayor fuerza en el mediopié durante la marcha", en palabras de la autora. "Cabe destacar que ambas regiones donde vimos asociaciones con dolor regional ante fuerzas y presiones aberrantes, se integraban en la zona proximal del pie, donde puede ser más difícil que el paciente cambie la marcha, ya que estas áreas son de necesaria utilización durante la fase de apoyo o carga. Las personas con dolor en el pie distal, pueden utilizar diferentes regiones del pie para el despegue, con más probabilidad para el mediopié. Al final, la principal diferencia para algunas regiones de dolor que tienen asociación con la presión o fuerzas aberrantes, parece ser la disponibilidad de un mecanismo de compensación para la marcha".

Los resultados ponen de relieve la necesidad de un enfoque holístico para el diseño ortésico, en lugar de siempre descargar las zonas de alta presión o fuerza.

"Es reconfortante ver este documento confirmando lo que los podólogos vemos tan a menudo en la práctica clínica", dijo Bruce Williams, doctor en Medicina Podológica, director de Estudios de análisis de la marcha en el Weil Foot-Ankle & Orthopedic Institute de Chicago, que revisó el estudio Foot Health. "A menudo, dónde se hayan lesionado los pacientes no es el problema principal; y ​​dónde el problema pueda encontrarse, no es tampoco dónde más duele."

Al igual que en el estudio, Williams considera más probable el aumento de las fuerzas específicas asociadas con el dolor en el mediopié, y no en el retropié.

"Muy a menudo, lo que voy a ver en los pacientes con dolor del talón, por ejemplo, es que tenderán a evitar esa zona, por lo que vamos a observar un aumento general de las fuerzas verticales", dijo. "Con el dolor del antepié, veo un cúmulo de altas presiones, especialmente bajo los metatarsianos centrales, cuando los pacientes tienen un neuroma o síntomas de metatarsalgia; aquí el dolor a menudo será firme ya que la presión se apreciará temprano en tal zona".

Riskowski considera que el estudio resalta la necesidad de un enfoque holístico para el diseño ortésico.

"Creo que a menudo hay una presunción de que habría que descargar áreas de alta presión mediante ortosis plantares. Para muchas poblaciones, particularmente los diabéticos o quienes tienen neuropatía periférica, es de capital importancia que se reduzca el riesgo de úlceras", dijo. "Sin embargo, otra consideración importante podría ser el estudiar los efectos del uso una ortosis plantar versus su no utilización, ante el movimiento de las articulaciones en los tobillos, rodillas y caderas. Varios estudios sugieren que una mecánica del pie aberrante esté asociada con un mayor riesgo de dolor en tobillos, rodillas y caderas; y el papel de las ortosis plantares  debería ser la restauración y promoción de una función más eficaz y natural del pie que mantuviese todas las articulaciones sanas y felices, y no sólo descargar grandes fuerzas de los pies".

Referencia

Riskowski JL, Hagedorn TJ, Dufour AB, Hannan MT. Associations of region-specific foot pain and foot biomechanics: The Framingham Foot Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015;70(10):1281-1288.

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Importancia de los músculos intrínsecos de la salud del pie

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

musculos intrinsecosCada vez hay más estudiosos que opinan cómo la fuerza de los pequeños músculos de los pies puede tener mucho alcance para una gran variedad de temas de salud como las lesiones relacionadas con el correr, la neuropatía diabética, la obesidad, el pie plano, y la fascitis plantar; y que las actuaciones que se dirijan al fortalecimiento de los músculos intrínsecos pueden ayudar.

Leímos para usted
Por Barbara Boughton

Los músculos intrínsecos del pie, aunque ninguneados por la mayoría de los profesionales e investigadores, han empezado a llamar la atención de algunos. Recientes estudios sugieren que los fuertes músculos intrínsecos del pie ayudan a mantener la salud del pie, y por el contrario, su debilidad propia también puede contribuir a situaciones dolorosas para el pie.

Entonces, ¿Podría el fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie ayudar a prevenir las afecciones de los pies, o a enlentecer la progresión de los síntomas?; en los últimos años, los investigadores han comenzado a profundizar en esta cuestión.

Los músculos intrínsecos del pie comprenden cuatro capas de pequeños músculos que tienen tanto su origen como su inserción dentro del pie. Se trata del abductor del hallux, el flexor corto de los dedos, el abductor del quinto dedo, y el cuadrado plantar. La mayoría de estos músculos están situados en la parte inferior del pie y su principal función es la de estabilizar al arco.1-3

El deterioro de los músculos intrínsecos del pie puede desempeñar un papel importante en afecciones de los pies tan diversas como la fascitis plantar, el pie plano y la deformidad del pie diabético. Los investigadores también están estudiando las formas en que los ejercicios del pie puedan fortalecer a los músculos intrínsecos de los pacientes con pie plano y con diabetes. Los científicos y los podólogos están investigando las formas en que la carrera descalza o en zapatillas minimalistas puedan fortalecer a los músculos intrínsecos del pie, y ayudar a prevenir el dolor y la lesión relacionados con la carrera.

Neuropatía diabética

Diverso estudios recientes documentan que los pacientes con neuropatía periférica diabética tienen débiles sus músculos intrínsecos del pie y exhiben una infiltración de tejido adiposo;4,5 esta infiltración de tejido adiposo, con la  debilidad muscular intrínseca y junto a la disminución de la movilidad para la dorsiflexión del tobillo, pueden todos terminar en unos patrones de movimiento hacia la hiperextensión en la articulación metatarsofalángica, en el instante de la  dorsiflexión activa del tobillo de los diabéticos. Las repeticiones continuas de estos patrones de movimiento puede, a la sazón, conducir a la deformidad de la articulación metatarsofalángica, y, finalmente, al aumento en el riesgo de ulceración.4,5

Además de los ejercicios como la “cúpula” y el “tocar el piano” (que de seguido explicamos en el texto), algunos expertos recomiendan la carrera descalza o en zapatillas minimalistas, con el objeto de fortalecer a estos músculos intrínsecos 

En adelante, ofrecemos algunos ejercicios para el fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pié. Pueden hacerse tanto en pié como sentado, ambos pies a la vez, o por turnos. Al principio, los ejercicios podrán parecernos casi imposibles, pero, con practicarlos unos minutos al día, al cabo de unas jornadas, podrá ver la lectora o lector de Ortocen.com, cómo los dedos comienzan a trabajar con mejor control.

  1. musculos intrinsecos 1Pie apoyado sobre el suelo. Levante los dedos gordos manteniendo apoyados los restantes (como se ve en la foto), después de unos segundos,  los baja al suelo al unísono, ahora, prueba a hacer lo alternativo, que es levantar los dedos gordos, dejando abajo los cuatro dedos “vecinos”. Mientras hace los ejercicios, procure que las piernas no se muevan al tiempo que usted alterna de los músculos de una parte, a los músculos de la otra. Si utiliza sus propias manos en la sujeción de los dedos que no hayan de moverse, en ese momento, quizás esté ayudando a que el cuerpo se acostumbre al ejercicio de aislar el movimiento de los dedos, respecto al resto del cuerpo.
  2. Tocar el piano. Comience con su pie y todos los dedos, planos, apoyados en el suelo sin presiones diferentes para cada dedo; que todos los dedos estén pisando por igual sobre el suelo. Eleve el dedo gordo, como hiciese en el ejercicio anterior. Con éste dedo elevado, eleve el segundo para acercarlo al gordo. Ahora eleve el tercero, el cuarto y el pequeño. Pretenda que los dedos asciendan separados entre sí, por el orden establecido antes. Una vez que todos los dedos estén ya arriba, lejos del suelo, Comience a bajarlos, de uno en uno, y comenzando desde el quinto. Juegue a subirlos y bajarlos en escala, como los dedos sobre el teclado del piano.
  3. musculos intrinsecos 2La cúpula. Comience de nuevo, con el pie en el suelo, presione la yema de los dedos. Esto ha de forzar a que la parte de esos dedos que no está en el suelo, se “combe” como una cúpula. Los dedos necesitan permanecer estirados y rectos. Cuando los dedos se curvan por debajo, es cuando están actuando los músculos extrínsecos, no los intrínsecos.

Estos movimientos pueden convertirse en algo frustrante al principio, pero van a fortalecer a los músculos intrínsecos del pié; también valdrían como entretenimiento en alguna fiesta privada…

"En el entorno de la investigación por la salud del pié, tratamos de mirar a los procesos fisiológicos “aguas arriba” de la amputación, incluyendo las deformidades de los pies, con el fin de reducir la incidencia de la amputación. Hemos encontrado que la debilidad de los músculos intrínsecos, emparejada a la infiltración del tejido adiposo bajo la fascia, puede conducir a la disminución de la fuerza y a ​​la alteración de la función del pie, ayudando a establecer las bases para la ulceración", dijo el doctor en Medicina Víctor Cheuy, investigador en el Physical Therapy Program de la Universidad de Colorado, en los Estados Unidos de Norteamérica.

En un estudio de 2013,4 el equipo de Cheuy encontró que 23 pacientes con neuropatía diabética tenían más deterioro y más tejido adiposo en sus músculos intrínsecos del pie, que 12 controles emparejados por edad, cuando se hubieran comparado las resonancias magnéticas de ambos grupos. Los pacientes neuropáticos, de hecho, presentaban un grave deterioro de los músculos intrínsecos del pie, con una proporción de tejido adiposo en el interior del volumen muscular que era cinco veces mayor que en los controles. Los que tenían el mayor deterioro muscular intrínseco y la mayor proporción de tejido adiposo dentro del volumen muscular, también eran más propensos a tener la deformidad en el ángulo de la articulación metatarsofalángica.

La diabetes crea un entorno de alto nivel de glucosa que no sólo resulta en la neuropatía periférica, sino que también hace que las células madre adiposas se diferencien en células adiposas, que migran en el tejido muscular, de acuerdo con varios estudios.6,7

En una gran monografía de 2015, realizada entre 34 pacientes con neuropatía diabética, el equipo de Cheuy también encontró que el deterioro en la musculatura intrínseca del pie (medida en términos de volumen total de masa muscular en el antepié) y la máxima flexión dorsal del tobillo se correlacionaba con la gravedad de la deformidad en la articulación metatarsofalángica.5 El deterioro en la musculatura intrínseca del pie y la movilidad del tobillo limitada pueden ser los principales contribuyentes al desarrollo de la deformidad de la articulación metatarsofalángica, según concluyeron los investigadores en su artículo.

Aunque los ejercicios han demostrado que aumentan la fuerza en los músculos intrínsecos del pie, todavía no se sabe cuan bien puedan responder a este tipo de actuaciones los pacientes con neuropatía diabética, de acuerdo con Cheuy y otros investigadores.

"¿Pueden estos ejercicios enlentecer, detener o prevenir la debilidad muscular y la infiltración del tejido adiposo? Esto puede depender de la gravedad de la neuropatía diabética y de la debilidad muscular intrínseca del pie", palabras de Cheuy.

Un nuevo estudio financiado por los National Institutes of Health, tiene como objetivo probar si los ejercicios para el fortalecimiento del pie, robustecerán a los músculos intrínsecos del pie de los pacientes con neuropatía diabética y llegarán a aumentar el volumen muscular. Los participantes van a ser asignados al azar para una actuación de ejercicios específicos para los pies, u otra actuación de ejercicios específicos del hombro, puesto que muchos pacientes con diabetes también tienen disfunción del hombro, dijo la investigadora principal, María Hastings, PT, DPT, profesora asociada en el programa de terapia física de la Escuela universitaria de Medicina de St. Louis, MO en Washington.

Ambos grupos participarán en el programa de ejercicios durante seis meses. En el grupo específico para los de ejercicio de los pies, a los pacientes se les enseñará la forma de percibir el arco de su pie y realizar los ejercicios para elevar el arco. A continuación, los músculos del pie se cargarán con hasta la mitad del peso corporal, y los pacientes practicarán ejercicios para el acortamiento del pie tales como el levantamiento de talones. A los pacientes se les seguirán durante tres años durante y después de la actuación, añadió.

"Además de medir los cambios en el volumen muscular, estaremos estudiando los cambios en la función del pie como respuesta a los ejercicios", dijo Hastings.

Otras poblaciones de pacientes

Algunos estudios recientes también sugieren que la debilidad en los músculos intrínsecos del pie afecta negativamente a otras poblaciones de pacientes, como los que tienen sobrepeso y obesidad, o padecen afecciones tales como la fascitis plantar.

En un estudio de 2015 de entre 312 hombres y mujeres australianos con edades comprendidas entre 60 y 90 años, los investigadores encontraron que el dolor en el pie, era significativamente superior en los pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal, IMC, de 25 a 30 kg/m2) y obesidad (IMC> 30 kg/m2) de los pacientes mayores de 60 años, y que estos pacientes también fueron más propensos que sus contrapartes de peso normal, para exhibir una disminución en la fuerza de sus piés.8 Los investigadores evaluaron la estructura músculo-esquelética del pie utilizando un escáner 3D del pie, y registraron la fuerza máxima isométrica a la flexión dorsal, la fuerza del hallux, y la fuerza del flexor de los dedos mediante plataformas de presión. En el estudio, los pacientes obesos también habían reducido significativamente la fuerza flexora del hallux y de los dedos menores, en comparación con los participantes de peso normal y los de sobrepeso. La disminución de la fuerza muscular y el aumento de las presiones plantares en pacientes obesos eran los determinantes más importantes de dolor en el pie, según la conclusión de los investigadores.

"Mi investigación actual se centra en los ejercicios para fortalecer los músculos del pie, y desde luego defiendo que las personas con músculos de los pies débiles, pueden beneficiarse de hacer ejercicios de fortalecimiento del pie", dijo la investigadora principal, Karen Mickle, DM, investigadora postdoctoral en el Institute of Sport, Exercise & Active Living de la Universidad de Victoria en Melbourne, Australia. "Sin embargo, sería difícil decir que las personas obesas iban a encontrar mayor beneficio que los pacientes con peso normal."

Otros estudios actuales también han sugerido que los pacientes con pie plano y fascitis plantar crónica muestran atrofia de los músculos intrínsecos del pie. Un estudio de 2015 9, encontró que los corredores con fascitis plantar crónica tenían el volumen muscular del talón menor que el de los corredores sanos, aunque el tamaño de la muestra era poco significativo. El volumen muscular del antepié también era menor en los corredores con fascitis plantar, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística. Los resultados "sugieren que la atrofia de los músculos intrínsecos del pie puede estar asociada con síntomas de la fascitis plantar en los corredores", posiblemente por la desestabilización del arco longitudinal medial, según escribieran los investigadores. Los hallazgos pueden tener implicaciones para el diseño de estrategias de rehabilitación clínica que ayuden a abordar los síntomas de la fascitis plantar crónica mediante el fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie, fue la conclusión de los científicos.

Actuaciones en favor del fortalecimiento

Hasta la fecha, los investigadores sólo están comenzando a probar la eficacia de los ejercicios para el fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie en el alivio afecciones tales como la fascitis plantar y el pie plano. En un estudio reciente,10  18 pacientes con pronación (más de 10 mm basados en la prueba de caída navicular, o navicular drop test) fueron asignados al azar para realizar ejercicios fortalecedores del m. abductor hallucis (con ejercicios de dispersión de los dedos) 11 o ejercicios de dispersión de los dedos, más ejercicios para fortalecer el músculo glúteo mayor, o musculus gluteus maximus. Los participantes realizaron los ejercicios cinco veces por semana durante cuatro semanas. Todos mostraron una mejoría significativa en la altura de la caída del navicular al final del estudio, aunque los que llevaron a cabo ambos tipos de ejercicios, mostrarían una mejoría aún mayor.

Las separaciones digitales y los apretones, están destinados a reforzar los músculos intrínsecos específicos del pie, los interóseos dorsales y plantares, según Irene S. Davis, DM, PT, directora del Spaulding National Running Center y profesora en el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación en la Universidad de la Harvard Medical School de Boston. La “cúpula” o los ejercicios para el acortamiento del pié, contraen a la mayoría de los músculos de la zona plantar del pie, y ayuda a fortalecer al músculo abductor del hallux.11

Además de los ejercicios como la cúpula (para el acortamiento del pié), la dispersión digital, y el espachurramiento de los dedos, algunos investigadores recomiendan la carrera descalza, o en zapatillas minimalistas como manera de fortalecer los músculos intrínsecos del pie.

"Cuando se corre en zapatillas minimalistas, que son las zapatillas que no tienen acolchado alguno en la suela y tampoco arco longitudinal interno, aumentan las demandas sobre los músculos del pie, y estos músculos se fortalecen. Con los músculos del arco fortalecidos, hay menos tensión en el pie; esto proporciona cierta protección contra la fascitis plantar. Las zapatillas minimalistas también promueven el aterrizaje en el arco anterior, en lugar de sobre el talón, lo que aumenta la demanda de los músculos del arco, proporcionando la posibilidad de reforzar aún más", en palabras de Davis.

En un estudio que acaba publicarse de modo electrónico, en mayo de 2016,12 Davis y sus colegas encontraron un aumento importante en el volumen muscular del pié, en especial, del antepié, entre 20 corredores que habitualmente utilizan calzado, y que habían completado una transición de seis meses hasta el calzado minimalista. No se observaron aumentos similares en un grupo de 18 controles que habían completado el mismo programa de entrenamiento sin dejar de usar zapatillas de atletismo convencionales.

Los resultados son equivalentes a los de un estudio de este mismo año,13 en el que se comparaba el tamaño de la musculatura intrínseca del pie en los corredores que habían sido asignados al azar para utilizar zapatillas de correr minimalistas o tradicionales, de más de 10 semanas; al final del estudio, el grupo que llevaba las zapatillas minimalistas aumentó su contorno de la sección transversal del abductor del hallux un 10,6% más, en comparación con la línea base, que el grupo de control, una diferencia estadísticamente significativa. A pesar de que se examinaron otros músculos en el estudio, no hubo cambios significativos en el tamaño del músculo cuando se compararan los grupos intervención y control, según explicaron los investigadores.

Puesto que la carrera minimalista o descalza pueden mejorar la fuerza muscular intrínseca del pie, el cambio desde las zapatillas deportivas convencionales puede ayudar a prevenir el desarrollo de enfermedades como la fascitis plantar y el pie plano, dijo Davis. "Los aterrizajes sobre el antepié son más seguros, más suaves, y las fuerzas que experimenta el cuerpo son mucho más graduales," dijo. "Como resultado de ello, puede haber menos posibilidad de lesiones. Sin embargo, es importante preparar adecuadamente al pie y tobillo para las mayores exigencias que se impondrán a los músculos mediante la adición de un programa de fortalecimiento…, y progresando poco a poco".

En una población, base de estudio a gran escala, de 1992, sobre 2.300 niños en edad escolar en la India rural,14 los investigadores evaluaron la incidencia del pie plano en los niños que en su mayor parte llevaban zapatos y los que iban descalzos. Los niños que llevaban zapatos tenían una mayor prevalencia de pie plano (8,6%) que los que no llevaban calzado (2,8%). El pie plano era más común entre los que llevaban zapatos cerrados, menos frecuentes en los que usaban sandalias o zapatillas, y menos aún, en los niños que iban descalzos.

Transite con precaución

Sin embargo, los expertos señalan que los podólogos y estudiosos de la marcha deben tener cuidado al extrapolar estos hallazgos.

"El estudio asociaba la ausencia de calzado con el desarrollo del arco. Al mismo tiempo, no se han realizado todavía estudios controlados aleatorios que indiquen cómo correr descalzo puede curar cualquier alteración preexistente del pie", dijo Patricia Pande, fisioterapeuta, experta en preparación física de Durham, Carolina del Norte. Ella es la fundadora de FootCentric, una compañía de educación continua on line dedicada al tratamiento del pie.

Sin embargo, incluso los investigadores y clínicos que ensalzan los beneficios del correr descalzo dicen que se debe tener precaución cuando se aconseje a los pacientes con afecciones de los pies para que corran descalzos.

"La carrera minimalista pueden realizarla personas con problemas en los pies, especialmente si tienen una metatarsalgia u otras afecciones del antepié," dijo Pande. "La advertencia es que un estilo de zapatilla, o un estilo del correr, no es necesariamente lo mejor para todos. Quienes deseen correr en zapatillas minimalistas deben obtener una evaluación podológica de su equilibrio dinámico y estático con y sin zapatillas, así como de las zonas de desgaste y eritemas mientras usan estas zapatillas". También es importante hacer la transición al correr descalzo gradualmente para evitar lesiones, dijo Pande.

Al menos un estudio ha documentado que los pacientes que hacen su transición hacia las zapatillas de atletismo minimalista durante 10 semanas, pueden presentar edema de médula ósea del pie, un signo de posible lesión por estrés, así como fracturas de estrés.15 En un estudio de 2013, 36 corredores populares fueron asignados al azar para la transición a las zapatillas de correr minimalista durante 10 semanas, o a que continuasen la carrera en zapatillas de atletismo convencionales. Se tomaron imágenes de resonancia magnética antes y después del período de 10 semanas. Los corredores en el grupo de la zapatilla minimalista tuvieron más aumentos en el edema de la médula ósea que los del grupo control; en el grupo de calzado minimalista, tres de los 19 corredores también sufrieron fracturas de estrés, mientras que no se observaron fracturas en los 17 corredores que hubiesen continuado utilizando calzado convencional.

En el estudio de 2016 que se mencionase antes en este texto, el mismo grupo de investigación también encontró que los corredores que desarrollaran edema de la médula ósea durante la transición a las zapatillas minimalistas, tenían un significativamente menor área muscular transversal al inicio del estudio, que los que no desarrollaron edema; este fue el caso para todos los músculos intrínsecos evaluados.13 Ello sugiere que los corredores con particular debilidad en los músculos intrínsecos del pie pueden beneficiarse de los ejercicios de fortalecimiento de bajo impacto, antes de comenzar una transición a correr descalzo o en modo minimalista.

El riesgo de lesiones al hacer la transición a los zapatos minimalistas también puede reducirse mediante la transición de una forma organizada y durante un tiempo prolongado. Los corredores deben tomarse de dos a tres meses, o más, para la transición a las zapatillas minimalistas, dijo Jean-Francois Esculier, doctor por la Universidad de Laval en Quebec, Canadá, es vicepresidente y director de investigación y desarrollo en la Running Clínic, web de formación médica para la prevención de las lesiones de la carrera. Según Escullier, "La forma más segura de realizar la transición es usar zapatillas minimalistas solo durante una parte de cada entrenamiento”. Un corredor puede empezar por el uso de zapatillas minimalistas durante sólo unos pocos minutos durante una sesión de entrenamiento de 60 minutos y zapatillas de atletismo, el resto del tiempo. Los minutos pasados ​​en las zapatillas minimalistas, deberían gradualmente incrementarse en unos pocos minutos de cada sesión, hasta que el corredor estuviese usando las zapatillas minimalistas durante toda la sesión.

Así como usar las zapatillas minimalistas, Esculier recomienda que los corredores hagan ejercicios que fortalezcan los músculos intrínsecos del pie, para mejorar su rendimiento. Algunos de los ejercicios que recomienda son los ejercicios flexores de los dedos o saltar la cuerda en zapatillas minimalistas, ejercicios que debe incorporarse gradualmente en el entrenamiento. El corredor podría progresar hacia el fortalecimiento de los músculos intrínsecos, con ejercicios para el acortamiento del pie, realizados saltando sobre un solo pie, o de pie a pie.

Sin embargo, la culminación de este tipo de ejercicios, así como la opción de si usar o no o las zapatillas minimalistas, debería individualizarse para cada corredor o paciente, dijo Esculier.

"Yo recomiendo zapatillas minimalistas para pacientes con afecciones de los pies como los que tienen fascitis plantar," dijo. "Pero mis encomiendas a menudo dependen de la gravedad de la afección en el pie del paciente. Y la regla de oro debe ser siempre “escuchar el dolor de su cuerpo”, si un ejercicio o tipo de zapatilla está causándolo…, es el momento para hacer una pausa o incluso detenerse".

A modo de “nota al pié”, por parte de Ortocen.com; resulta muy conveniente y placentero el comenzar nuestra aproximación a la carrera descalza o minimalista, por medio del uso de la zapatilla minimalista al caminar en el entorno laboral y recreativo diario. Cuando el atleta se enfrenta por primera vez a la carrera descalza, resulta muy efectivo el haber estado en contacto con “el suelo” mediante el calzado minimalista en un entorno urbano, pues la ausencia de carrera en el uso de este calzado mínimo, suaviza en gran manera, las sensibilidades que van apareciendo al caminar, y también los miedos al daño que pueda producir encontrarnos con un saliente del terreno que nos pueda producir dolor, todo ello, se modera tras unas semanas de pre-adaptación al nuevo mundo de la carrera descalza para el popular.

¡Para atrás, ni para coger impulso! LjCB

REFERENCIAS

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Claves para el diagnóstico y tratamiento de la queratosis plantar

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

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Guia C

Debido a las diferentes presentaciones y causa o etiología de la queratosis plantar, para facilitar un tratamiento eficaz es crucial hacer un diagnóstico preciso. Se presenta una guía completa de las lesiones biomecánicas y dermatológicas, así como opciones de tratamiento.

La queratosis plantar es una patología común del pie que necesita conocer la historia clínica y realizar un examen físico completo para diagnosticar con precisión la lesión, premisa fundamental para un tratamiento acertado.

Son etiología biomecánica de la queratosis plantar el hallux abductus valgus, el pie equino, el pie plano y los traumatismos (véase "Guía para las etiologías biomecánicas en la formación de callo en el pie").

Guia AEl podólogo debe basar el tratamiento final de una lesión biomecánica, en el tratamiento de la deformidad. Esto se aplica tanto al tratamiento conservador como al quirúrgico. Para el tratamiento definitivo, hay que tratar los "por qué" de la lesión, o recidivará. Además, los cuidados paliativos para la queratosis plantar puede ser un método aceptable de tratamiento, en función de las necesidades de cada paciente.

Lo que debe saberse sobre las causas biomecánicas de la queratosis plantar

Hallux abductus valgus (juanete)

En los pies normales sin la  deformidad del hallux abductus valgus, la aponeurosis plantar provoca la flexión plantar del primer metatarsiano durante la primera mitad de la fase de apoyo. A medida que se desarrolla el hallux valgus, el primer metatarsiano limita la flexión plantar durante la fase de apoyo. Esto hace que aumente la presión de carga en el II metatarsiano, y conduce a la formación de callos bajo la cabeza del II metatarsiano.

Primer radio hipermóvil

Durante la fase de apoyo, si hay hipermovilidad de la primera articulación metatarso-falángica (AMF), existirá transferencias de presión a las cabezas de los metatarsianos menores. Los metatarsianos menores, durante la fase de apoyo, presentan más rigidez en sus articulaciones tarso-metatarsianas, lo que hace que se eleve la presión bajo la cabeza de los metatarsianos II y III. Esta presión anormal origina la formación de callosidad difusa bajo la segunda y tercera cabeza metatarsianas. Los radios cuarto y quinto son más móviles que el primero y segundo radio. Por lo tanto, un callo rara vez se forma debajo de la cabeza metatarsiana cuarta o quinta a no ser que exista una deformidad ósea o una anormalidad global del pie.

Pie equino

Se diferencian dos rangos de limitación a la flexión dorsal de la articulación del tobillo y propusieron una definición de equinismo en dos grados o estadíos. Observaron que los pacientes con más de 10º de flexión dorsal no experimentaron ningún tipo de compensación y tenía presiones normales del antepié. En consecuencia, aquellos equinos en estadío 1 tiene entre 5 y 10º de flexión dorsal en la articulación del tobillo con una compensación de la marcha mínima y la presión del antepié ligeramente anormal. Con equino en estadío 2, habría menos de 5º de flexión dorsal en la articulación del tobillo con una compensación significativa de la marcha, aumento de la presión del antepié y una mayor incidencia de patologías del antepié.

Definimos dos grados de equinismo:

  • Estadío 1, flexión plantar limitada entre 5º y 10º, presentando una compensación de la marcha mínima y la presión del antepié ligeramente anormal.
  • Estadío 2, flexión plantar limitada por debajo 5º, presentan una compensación significativa de la marcha, aumento de la presión del antepié y mayor incidencia de patologías del antepié.

Cuando los pacientes presentan equinismo, la pronación de la articulación subastragalina es una compensación común que puede desbloquear la articulación mediotarsiana durante la fase de medio apoyo del ciclo de la marcha. Como resultado, el músculo peroneo largo se relaja, perdiendo su capacidad de flexión plantar del I metatarsiano durante el medioapoyo. Esto conduce a una transferencia de presión de la cabeza del I metatarsiano a la cabeza del II. Por lo tanto, los pacientes con pie equino compensado pueden desarrollar un callo bajo la cabeza del II metatarsiano.

En el equinismo no compensado, durante el medioapoyo y fase terminal del ciclo de marcha, hay una presión anormalmente alta en el antepié, lo que provoca la formación de callos en las primera, segunda y tercera cabezas de los metatarsianos. En los pacientes con pies insensibles, esta deformidad puede conducir a ulceración.

Pie cavo

Los pacientes con un verdadero pie cavo el calcáneo verticalizado (en flexión dorsal) y en antepié en una posición equina o flexión plantar en relación con el retropié. Como resultado, existe una zona de carga disminuida anormalmente y aumento de presión bajo las cabezas metatarsianas y en el talón. El pie cavo flexible, normalmente produce un callo debajo de la cabeza del II metatarsiano. Esta condición resulta de la incapacidad del arco para disipar las fuerzas y la falta de absorción de impactos.

Por otro lado, una deformidad pie cavo rígido producirá callos difusas que se presentan bajo las cabezas de los metatarsianos I, II y V. Los pacientes con deformidad de pie cavo también padecen de dedos en martillo ya que el tendón del extensor largo de los dedos presenta una ventaja mecánica sobre los lumbricales. Los dedos en martillo pueden ocasionar fuerza retrógrada y fuerza plantarflexora en las cabezas metatarsianas; y ello, por tanto, crea una presión extra debajo de las cabezas metatarsianas durante la fase de balanceo de la marcha. Tal presión anormal bajo las cabezas metatarsianas podría ocasionar también callos bajo los respectivos metatarsianos.

Antepié en valgo

El antepié valgo puede asociarse con una deformidad del pie cavo. En un pie descompensado con deformidad de antepié valgo, puede haber un I metatarsiano en flexión plantar y el posterior desarrollo de un callo difuso bajo la cabeza del I metatarsiano.

Pie plano

La deformidad del pie plano no suele desarrollar callos por estar incrementada la distribución de carga en la planta del pie. Sin embargo, en un pie con hallux limitus o rigidus, puede haber una callo bajo la cabeza del I metatarsiano. Cuando estos pacientes también tienen hipermovilidad del primer radio, el callo podría desarrollarse bajo la cabeza del II metatarsiano. En los pacientes con hallux valgus, podría aparecer un callo a lo largo de la zona plantar medial de la articulación interfalángica del hallux.

Antepié varo

Un pie con una deformidad en varo de antepié descompensada y un V metatarsiano en flexión plantar puede desarrollar un callo a lo largo del borde lateral plantar de la quinta cabeza metatarsiana.

Cuando la artritis reumatoide ocasiona queratosis plantar

Los pacientes con artritis reumatoide (AR) sufren una amplia variedad de patologías del antepié debido a la destrucción de la estructura ósea y de partes blandas. Entre los pacientes con AR, la sinovitis con crecimiento de pannus y citoquinas hacia el interior causa la destrucción y erosión del cartílago articular en las cabezas metatarsianas y falanges proximales de los dedos. La sinovitis ocasiona la distensión y relajación de las cápsulas y ligamentos a nivel articular.

El equilibrio entre los músculos intrínsecos y extrínsecos desaparece y, como resultado de ello, la subluxación y dislocación articulares tienen lugar en las articulaciones metatarso falángicas (AMF). A nivel de la primera AMF, ello resulta en hallux valgus. En las AMF menores, termina en subluxación dorsolateral de los dedos. La falange del quinto dedo se subluxa en varo. La progresión de la enfermedad ocasiona enclavamiento rigido de los dedos en AMF menores y hallux abducto valgus en la primera AMF. Debido a las fuerzas retrógradas en los dedos de los en martillo, hay una fuerza flexora plantar en las cabezas metatarsianas. La almohadilla de tejido graso y  partes blandas se desplaza a distal sobre las cabezas de los metatarsianos; y como resultado, pueden aparecer callos y bursitis en las cabezas de los metatarsianos menores.

Los investigadores encontraron que los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden sufrir de valgo talón en el 30% de los casos en comparación con un varo talón en sólo el 2% de casos. Puede ocurrir una deformidad real en valgo de la pronación del retropié en la articulación subastragalina, que a su vez puede causar hipermovilidad de la articulación metatarso-cuneiforme. Tales cambios pueden conducir a una excesiva presión bajo la cabeza del segundo metatarsiano y causar la formación de un callo grueso.

Uno puede encontrar los siguientes patrones para la formación de callos en los pacientes con AR:

  • eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano debida a juanete;
  • entre el dedo gordo y el segundo dedo debido a valgus y abducción del hallux;
  • en la zona plantar de las cabezas metatarsianas menores, principalmente el segundo metatarsiano;
  • en la zona dorsal de la articulación interfalángica proximal e interfalángica distal; y/o
  • en el lado lateral de la cabeza metatarsiana debido al ensanche del antepié.

Ideas clave sobre queratosis plantar emergentes de trauma o cirugía

Si una fractura en la cabeza o cuello metatarsiano va a curar en mala posición, podría ocasionar una presión anormal bajo las cabezas metatarsianas. Si la mala unión ocasiona una cabeza del metatarsiana en flexión plantar, entonces, el callo se formaría bajo ese particular metatarsiano. Sin embargo, si la mala unión provoca la dorsiflexión de la cabeza metatarsiana, el callo se desarrollaría bajo cabezas metatarsianas adyacentes debido a la presión aumentada de la carga.

Cualquier cirugía que altera la distribución de presión de la superficie de carga del pie puede ocasionar formación de callo. Considere los siguientes ejemplos:

  • Una osteotomía metatarsiana dorsiflexora puede ocasionar la formación de callo bajo las cabezas metatarsianas adyacentes.
  • Una osteotomía plantarflexora metatarsiana puede causar la formación de callo bajo la misma cabeza metatarsiana.
  • Una osteotomía acortadora del primer metatarsiano puede ocasionar presión excesiva bajo las cabezas metatarsianas segunda y tercera durante el medio apoyo, creando callos bajo la segunda y tercera cabezas metatarsianas.

Cuando la queratosis plantar es una afección dermatológica

Las queratosis plantares también pueden tener una variedad de etiologías dermatológicas (véase "Revisión de la etiología para lesiones dermatológicas generalizas"). Algunas de las etiologías dermatológicas más comunes para la queratosis plantar incluyen a la verruga plantar, la psoriasis palmo-plantar, la queratolisis moteada, el queratoderma climacterico (enfermedad de Haxthausen) y la queratosis palmo-plantar punctata.

Guia BVerrugas plantares

Las verrugas plantares están entre las queratosis plantares más frecuentes. Estas lesiones pueden presentarse solitarias o agrupadas. Los clínicos con frecuencia mal diagnostican estas lesiones como hiperqueratósicas. El desbridado mecánico es importante para el examen físico y diagnóstico. Los hallazgos del examen físico principales para las verrugas plantares incluyen la hiperqueratosis superficial, el dolor a la compresión lateral, papilas epiteliales encapsuladas, sangrado al desbridaje y ausencia de crestas papilares (altorrelieves epidérmicos lineales que alternándose con los surcos inter-papilares forman los dibujos visibles en la cara plantar de los pies). Existen numerosas opciones de tratamiento para la verruga que van desde la disección roma, la crioterapia y el antígeno Candida hasta la cimetidina oral, los retinoides tópicos, tales como el adapaleno y la oclusión, los resultados son muy variados.

Psoriasis palmoplantar

Con frecuencia emerge con placas de psoriasis crónica, pero puede asociarse con la enfermedad en cualquier otro sitio. Las psoriasis palmoplantares incluyen la psoriasis guttata o en gota y la psoriasis pustulosa.

La psoriasis guttata aparece como pequeñas placas de color salmón en el tronco y las extremidades. La afección con mas frecuencia aparece en jóvenes de hasta 30 años. Típicamente la aparición es repentina y, debido a su afectación es extensiva, deberíamos considerar el tratamiento medicamentosos sistémico para el diagnóstico diferencial. La resolución espontánea no es infrecuente después de varias semanas de la aparición. La expresión clínica varia desde placas hiperqueratóticas a manchas eritematosas que contienen pústulas. La afección puede ser dolorosa por su localización y con frecuencia afecta la calidad de vida.

La terapia es difícil. Muchos de los casos de psoriasis palmoplantar no responden adecuadamente a los esteroides tópicos, análogos de la vitamina D y los retinoides. Las terapias alternativas incluyen metotrexato, ciclosporina, acitretina y productos biológicos, tales como etanercept y adalimumab.

La psoriasis pustulosa puede aparecer como pústulas estériles en la planta del pie y palma de la mano. Las pústulas son en esenciatelmen microabscesos en estadíos variados de la lesión y en general son visibles en zonas localizadas de la piel. Una vez se hallan formado las pústulas evolucionan hacia un color ámbar para descamarse. El diagnostico diferencial se hará frente a la tinea pedis y la dishidrosis.

Queratolisis moteada

También conocido como queratoma plantar sulcatum, la queratolisis moteada, una infección superficial del estrato córneo, por lo general se caracteriza como formaciones en sacabocados, hendiduras circulares, que afectan principalmente a las regiones de carga. Los tres hallazgos principales son hiperhidrosis, maceración y mal olor. Varias cepas de bacterias que segregan queratinas, incluido el Corynebacterium, colonizan la piel y son responsables de queratolisis moteada. Este cuadro afecta a las personas físicamente activas que usan botas y calzado deportivo. Esto se debe a las bacterias, que prosperan en un ambiente cálido y húmedo.

Queratodermia climatérica (Enfermedad de Haxthausen)

Esta afección se presenta a menudo como agrietas y fisuras dolorosa en la planta del talón. Los podólogos con frecuencia ven esta afección propagada desde la planta del talón a ambos lados del pie. Afecta principalmente a las mujeres posmenopáusicas y puede ser dolorosa. Se asocia con otras condiciones generales de la obesidad, la artritis y la hipertensión (más comunes después de la menopausia y/o histerectomía). Cuando es grave, esta fisurarización a menudo interfiere con la deambulación. El tratamiento consiste en agentes tópicos queratolíticos y emolientes para disminuir el espesor de la piel y mejorar la barrera epidérmica. Los retinoides orales inducen a la remisión.

Queratosis punctata palmar y plantar

Es frecuentemente hereda en forma autosómica dominante con penetrancia variable. En la mayoría de los casos se manifiestan generalmente después de los 20 años. Los pacientes pueden quejarse de prurito, malestar o desfiguramiento cosmético. No tiene cura y aún no se han identificado los genes específicos. El desbridado mecánico o quiropodia es el pilar del tratamiento.

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Calzado saludable

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

Cuando el zapato se ajusta: desarrollo de una herramienta online para ayudar a las discusiones podólogo/paciente acerca del “calzado saludable”

Por: Lisa Farndon, Victoria Robinson, Emily Nicholls y Wesley Vernon
Publicación: Journal of Foot and Ankle Research 2016 9:17
Recibido: 30 marzo 2016 Aceptado: 20 mayo 2016 Publicado: 7 junio de 2016

RESUMEN

Antecedentes

Un estudio anterior pone de relieve la importancia del calzado para que las personas identifiquen su propia identidad; ello muestra como los zapatos deben "situar" a alguien en lo social, así como funcionalmente. Sin embargo, los zapatos insalubres, pueden tener un efecto perjudicial sobre la salud y la movilidad de los pies. Este proyecto utiliza métodos cualitativos de las ciencias sociales para facultar a los podólogos en entender la más amplia contribución del calzado al sentido de sí mismo de los pacientes; habiéndose desarrollado desde aquí, un conjunto de herramientas online para ayudar a la educación sobre el calzado.

Método

Se llevaron a cabo una serie de entrevistas semi-estructuradas con seis podólogos y expertos de calzado, y 13 personas con patología podálica, algunos de los cuales también completarían cuestionarios diarios sobre su calzado. Estas entrevistas se complementaron con algunas entrevistas de seguimiento y fotografías de los zapatos de los propios participantes para permitir un debate en profundidad.

Resultados

Se identificaron cuatro áreas relacionadas con el “ajuste”; practicidad, personalidad, finalidad y presiones, todas las cuales debían tenerse en cuenta cuando se hablase de los cambios en el calzado; así mismo, estas cuatro se incorporaron en un conjunto de herramientas en línea que sería validado por más usuarios de los servicios, y profesionales en un grupo de estudio.

Conclusión

Este conjunto de herramientas puede apoyar a los podólogos colaborando con los pacientes, en la identificación y tratamiento de los posibles obstáculos para el cambio del calzado hacia un zapato más adecuado. Permitir a los pacientes que tomen decisiones más saludables de calzado, ayudará a contribuir a la mejora en la salud de los pies y la movilidad.

ANTECEDENTES

Los problemas de los pies son frecuentes entre la población general,1 con un 61% de mujeres y 30% de hombres, que confiesan sufrir de dolor en los pies.2 El calzado inadecuado puede que esté asociado con el desarrollo de algunas afecciones de los pies, entre las cuales están las durezas, callosidades, hallux abductus valgus, y las deformidades de los dedos menores.3 Los zapatos incorrectos también pueden conducir a caídas.4, 5, 6 Ahora se dispone de información para asesorar a las personas en la elección del calzado adecuado como parte de la Guía del Calzado Saludable.7 Esta publicación recomienda que un zapato "sano" debe ser de anchura y profundidad apropiadas, con un refuerzo de la puntera y suela que permita la función normal del pie. El talón debe ser estable, y una altura aproximada de 25 mm en el tacón del zapato debería mantener al pie estable. A pesar de que esta comercialización de cifras todavía sugiere un importante crecimiento en el consumo de zapatos de moda, muchos no se podrían considerar apropiados, a la vista de estas directrices.8 En este contexto, podólogos y pacientes actualmente podrían verse en diferentes extremos de un continuum en relación a lo que se considera "sano", el calzado deseable -desde el punto de vista médico-, pero que a menudo se perciben como demodé, y por lo tanto inservible en el largo plazo de los pacientes, sin haber sopesado las posibles consecuencias negativas para su salud y bienestar.

Si se pudiera demostrar que el uso de zapatos saludables ayuda a reducir el nivel o número de afecciones de los pies dolorosos, sería posible que el número de personas quejosas por causa de sus afecciones de los pies, se redujera. Esto, previsiblemente, crearía mejoras en la salud de los pies de la población general y, a su vez, reduciría la carga para los servicios de Podología. Este proyecto se basa en la investigación financiada por el Economic and Social Research Council (ESRC), sobre el significado del calzado para las personas, en términos de identidad, transición y memoria para examinar las motivaciones, sentimientos y preferencias que afectan a las opciones de elección del calzado entre los pacientes que están recibiendo tratamiento y apoyo de los Servicios de Podología.9 El propósito de este estudio fue utilizar métodos cualitativos (a través de entrevistas y un grupo de estudio) para diseñar una “caja de herramientas online” práctica que capacitase a los profesionales de la salud del pie a estimular a las personas que tratan a elegir opciones de calzados más saludables. Si se pudieran utilizar las estrategias más populares para convencer a la gente del cambio de calzado con el enfoque en la salud y la movilidad del pie, todo mejoraría.

MÉTODOS

Se ha utilizado una infinidad de mecanismos de reclutamiento con el fin de llegar tanto a los profesionales como a los pacientes. El reclutamiento de pacientes se realizó principalmente en Yorkshire y el North East (Reino Unido). Se pusieron a disposición pública folletos y carteles en las clínicas de Podología; y los posibles participantes elegibles también fueron identificados por los médicos e invitados a considerar su participación. Se distribuyó información sobre el estudio entre los grupos locales de apoyo a la diabetes, y se utilizaron las redes sociales ampliamente para promover el estudio, en especial, a través del desarrollo de una página de Facebook de amplia difusión. Los practicantes fueron reclutados a través de la publicidad dirigida en la revista Podiatry Now y mediante envío de correos electrónicos entre los miembros del Colegio de Podólogos y otras fuentes de correo relevantes.

Las entrevistas semi-estructuradas se llevaron a cabo entre seis podólogos y 13 personas con una amplia gama de patologías del pie, incluyendo durezas, callos y deformidades de los pies; algunos de los cuales también completaron diario con datos de su calzado. Se pidió a los participantes que completaran el registro diario de su calzado durante 1 mes, detallando cada día qué zapatos llevaban, en razón a qué ocasión y la forma en que se desplazaban (en su caso), por ejemplo, en bicicleta, caminando, automóvil, o en transporte público. Los podólogos y ortopedistas eran todos expertos en asesorar sobre el calzado y todos habían ejercido al menos durante 10 años. Las entrevistas iniciales se complementaron con algunas entrevistas de seguimiento y fotografías de los zapatos de los propios participantes, para permitir y orientar los debates más en profundidad. Las entrevistas se llevaron a cabo para responder a las siguientes preguntas:

  1. ¿Qué factores conformaron y motivaron las elección de calzado y preferencias de los pacientes que recibían el tratamiento y apoyo de los Servicios de Podología?
  2. ¿De dónde surgen los conflictos en las negociaciones entre los pacientes y los podólogos sobre las opciones de calzado saludables?
  3. ¿Cómo pueden estas tensiones abordarse instruyendo para facilitar el diálogo entre pacientes y podólogos?

Todas las entrevistas se grabaron, se transcribieron, y las transcripciones y los diarios de calzado se codificaron manualmente en temas y subtemas. Cada tema se analizó y resumió. El mapeo de los diferentes temas presentes en todos los múltiples medios de recogida de datos proporcionaba una plantilla a partir de la cual se construiría y desarrollaría el “conjunto de herramientas online” para asegurarse de que estaba bien fundamentado en los datos. Se utilizaron grupos de estudio y datos de los ensayos de campo, para perfeccionar el conjunto de herramientas online. El juego de herramientas se compone de detalles y resultados del estudio que incluyen una herramienta visual de recomendaciones para la práctica; también incluye información para los pacientes y enlaces a la Guía de Calzado Saludable, de la Sociedad de los Ortopedistas y de la pagina web de la Sheffield Foot and Ankle Pain.

Una vez concluido el conjunto de herramientas, se presentó a un grupo de discusión de usuarios de servicios y profesionales, para proporcionar información y conformar las pertinentes modificaciones finales.

Estos métodos fueron considerados un medio muy apropiado a través del cual involucrar tanto a los profesionales de la salud como a las personas que tratan. Se espera que los vínculos entre los zapatos, el bienestar y la identidad se puedan estudiar ahora, al tiempo que se esperan importantes datos de ello. También sería posible explorar todas las perspectivas en mayor profundidad al utilizar métodos de investigación cualitativa.

RESULTADOS

Los temas y subtemas iniciales se ilustran en la Tabla 1.

tabla A

tabla B

El perfeccionamiento de estos temas condujo al desarrollo de una herramienta visual que ayudará a los profesionales cuando se discutan los cambios de calzado con los pacientes (Fig. 1).

Eleccion calzado 1

CONFLICTO

Puede haber conflictos entre lo que los podólogos y las personas que apoyan y tratan, buscan en el calzado; hay muchos usuarios de los servicios entre los que prima la importancia de la apariencia visual del calzado y también los vínculos entre el calzado, la ocasión y la personalidad. Estos temas surgieron constantemente en las entrevistas a los pacientes, presentándose un considerable solapamiento entre ellos. Eleccion calzado 2Por ejemplo, Nigel, diabético recientemente diagnosticado, de 40 años, habló insistentemente acerca de las dificultades que experimentaba al buscar un calzado adecuado, y la importancia de la "adaptación" de los zapatos en pro de su bienestar, autoestima y orgullo, así como su sentido de la masculinidad. Los anticuados  zapatos tipo “Oxford” que se deben usar con el fin de dar cabida a sus úlceras y dolor en el pie, inhiben su “capacidad natural” de presentarse a sí mismo como "inteligente" y "cool", dio lugar a que se sintiese socialmente aislado en ocasiones particulares, manifestando que llegaba a sentirse "perdido" (Fig. 2). Esta tensión entre el "confort" y la "moda", en la configuración de las opciones de calzado fue evidente en la mayoría de las entrevistas a los pacientes, al igual que los debates en torno las "barreras" particulares en la selección de un calzado adecuado, que se encuentran también con frecuencia.

Estas barreras se agruparon en cuatro temas distintos sobre el concepto "ajuste" que se ilustran en la figura 1.

Practicidad o Aspectos prácticos (en la forma física)

Para la compra de un calzado adecuado, emergieron una serie de consideraciones prácticas entre los encuestados, incluyendo el coste. Muchos entendían que el calzado saludable es caro, o de otra manera dicho, cuanto más caro, mejor debe ser el zapato. El equilibrio entre comodidad y ajuste con el coste del calzado, fue un problema común para los participantes, como ilustran Frank y Charlie, dos diabéticos en sus cincuenta, que fueron entrevistados juntos y expresaron su preocupación por los prohibitivos precios del calzado adecuado:

comillas A

Entrevistador: –¿Usted diría que esa es la prioridad principal, y después ... la comodidad?

Charlie: –Sí.

Frank: ­–El confort, sí, sin duda. Y el precio también, porque estoy jubilado. Algunos de los zapatos con anchos especiales tienen precios desproporcionados.

Charlie: –Sí, me refiero a que a mí me pasa lo mismo, tiene que estar en el nivel de precios adecuado para satisfacer al bolsillo y a mis pies al mismo tiempo, ¿lo entiendes?

También hubo dificultades para saber lo que se debe buscar en un buen zapato, qué marcas los comercializan, y también cómo llegar a ciertas tiendas para aquellas personas con problemas de movilidad; los participantes evaluaron fotos de calzado "sano", y los listados de distribuidores locales podrían ayudar con esto. Las dificultades también se discutieron cuando en realidad se trata de comprar zapatos en cuanto a variedad y estilos que pueden estar limitados si los pies tienen deformidades específicas. También se pusieron de relieve los problemas de la compra de calzado online, ya que es difícil determinar ajuste y comodidad mientras no se han probado los zapatos.

Personal (ajuste mental)

 

El calzado se asoció con la identidad y personalidad del individuo. Los zapatos están relacionados con la imagen y deben "encajar" a alguien tanto mental como físicamente, o no serán aceptados. Los que tenían que usar zapatos que les parecían poco atractivos dijeron que ello podría afectar a su autoestima, la imagen de sí mismo y a su orgullo. Por ejemplo, Jo -mujer que estaba en los treinta- había sido advertida por su podólogo para llevar una marca específica de deportivas, pero quedó en “shock” por su deseo de presentarse a sí misma como una persona "alternativa", y no encajaba con la imagen y la identidad que ella deseaba mostrar a través de su vestimenta y apariencia:

comillas A

–“... Las personas que usan estas zapatillas (deportivas) representan un estilo de vida que no es el mío, así que me siento un poco como un simulador cuando las utilizo. Apuntan a un estilo de vida con el que no quiero que se me asocie”

 

Muchos de los encuestados comentaron que el cambio de los hábitos de compra y elección del calzado era difícil, incluso si está condicionado a la recomendación del podólogo. Los beneficios del cambio de calzado en la salud del pie deben alentarse, en lugar de que enfaticen los graves problemas que puedan ocurrir.

Propósito (estilo de vida saludable)

Es importante que el calzado sea apropiado en términos de estilo de vida, aficiones y necesidades ocupacionales. Al recomendar los zapatos, los profesionales deben tener en cuenta las normas sociales y las expectativas en torno al calzado; y el impacto que esto pueda tener sobre las preferencias y valores de las personas. Algunos participantes comentaron que realizaban trabajos que requieren un cierto "tipo" de zapato que sería difícil de cambiar. Por ejemplo, Tricia, -abogada retirada con pies dolidos y fascitis plantar-, habló extensamente acerca de la dificultad de gestionar sus opciones de calzado a lo largo de su carrera. Las ocasiones específicas y acontecimientos, podrían ser también momentos especialmente difíciles de barajar las opciones de calzado, como ilustra Elizabeth, -bisabuela de ochenta años que era muy resistente a los intentos de los podólogos para animarla a usar zapatos de tacón mas ancho-:

comillas A

Entrevistador: –¿Cómo cree que se sentiría si usted utilizase algo así (zapato con sujeción de velcro recomendado por el podólogo) para una ocasión formal?

Elizabeth: –Yo no lo haría. No hay manera. Había hecho limpieza de mi zapatero cuando, me di cuenta de que teníamos el bautizo de mis bisnietas y pensé “¡Dios!” Así que tuve que salir y comprar un par de zapatos de ceremonia, ya que, le dije a mi hija, "no puedo ir al bautizo de cualquier manera, ya sabes, con estos dedos... así que he salido y "me he comprado un par de zapatos" 

Presiones (ajuste al entorno social)

Una serie de condicionantes podría afectar a la ección de calzado y restringir el cambio; por ejemplo, la moda y las normas sociales. Como era de esperar, la moda era importante, al menos hasta cierto punto, para la mayoría de los participantes, independientemente de su sexo, y muchos sintieron que siempre había una desconexión significativa entre "moda" y “comodidad”. La presión del entorno también jugó su papel en la conformación de las opciones del calzado, incluyendo el juicio ocasional o las reacciones negativas cuando los participantes trataron de cambiar su elección de calzado, como ilustra Ronaldo, -diabético de setenta años con hinchazón y malestar en el pie-:

­–Tuve unos hace un tiempo, con el cierre de velcro, y la gente se reía de ellos. Mi hijo, en particular, me dijo “se te ve ridículo con esos zapatos”

No cabe duda de que es importante que los profesionales lo reconozcan, y cuando sea necesario, trabajar para subirnos "a bordo" a la mayor parte de la familia para convencer de los cambios al calzado propuestos.

Estos temas fueron la base del conjunto de herramientas para ayudar a re-conceptualizar "ajuste", de manera que reflejase la comprensión más amplia del término aparente entre los participantes con patologías del pie.

DISCUSIÓN

Los vínculos entre las patologías del pie y los zapatos inapropiados está perfectamente establecidos.3 A pesar de ello, todavía es difícil encontrar el calzado que se ajuste adecuadamente.10 Esto se ve agravado en quienes tienen deformidades específicas en el pie, tales como la artritis reumatoide11 y la diabetes, donde el calzado correcto es, a menudo, clave para reducir el desarrollo o recurrencia de las deformidades y patologías de los pies. A partir de esta investigación en el contexto del calzado, ponerse en forma es algo más que físico. Mientras que un zapato "saludable" puede ser uno que se percibe para encajar bien físicamente, los resultados de esta investigación indican la importancia de volver a pensar lo que entendemos por "ajuste", e imaginarlo en un sentido más amplio, en cuanto a los aspectos prácticos, personales, propósito y presiones. El equipo de Goodacre,12 encontró que cuando hay que comprometerse en la elección del calzado que se adapte a las condiciones específicas del pie en la artritis reumatoide; la personalidad y el estatus social pueden verse comprometidos; esto conduciría a rehusar el calzado ortésico especial, debido a su "apariencia".13 Estos temas también fueron encontrados en este estudio donde el calzado deben "encajar" en la persona tanto mental como socialmente.

Sería bueno que este conjunto de herramientas pueda servir para desencadenar una discusión durante la consulta de los pacientes, por ejemplo, en combinación con técnicas como la entrevista motivacional (EM). Las técnicas de EM han demostrado que originan cambios en el comportamiento hacia el estilo de vida, tales como el control del peso y el consumo de alcohol.14 Usando las EM se podría ayudar a los pacientes en identificar hasta qué punto los diferentes tipos de ajustes y barreras relacionadas, impactan sobre sus propias decisiones de calzado, trabajando mediante la representación visual de la herramienta. Esto podría ayudar a los podólogos para entender los valores y las motivaciones de su paciente y para abrir el diálogo y la discusión en torno a los próximos pasos y cómo hacer los cambios.

Con el fin de ayudar aún más en el cambio del calzado, los profesionales podrían proporcionar ejemplos de diferentes tipos de zapatos, ya sea en formato de imagen o mediante el uso de zapatos reales que ayuden a desafiar esta preconcepción de que la moda y la comodidad estén en diferentes extremos de la escala. Las recomendaciones de calzado deberían adaptarse para tener en cuenta los estilos de vida de las personas, pero con el énfasis en cómo los zapatos “saludables” podrán mejorar la movilidad y reducir el dolor.

La siguiente etapa de este trabajo será la "prueba de eficacia” de la caja de herramientas en un grupo más grande de pacientes para investigar si puede ayudar a guiar y cambiar las opciones de calzado, en un contexto de práctica podológica.

CONCLUSIONES

Esta investigación sugiere que hay un terreno común entre los pacientes y los profesionales sobre los que construir. Para incrementar las posibilidades de las personas que realizan cambios de elección del calzado, los profesionales de la salud del pie deben trabajar afrontando estas cuatro barreras que los usuarios del servicio puedan encontrar. Un pensamiento más integral sobre el "ajuste" permite a los profesionales de la salud del pie, tomar en cuenta las preferencias y valores, bienestar psicológico y emocional, y las maneras en que la presión social impacta sobre las decisiones de calzado de los pacientes. Las posibilidades de ajustes en este sentido más amplio mejorará la interacción entre el podólogo y el paciente, y aumentará la probabilidad de que los cambios positivos en el largo plazo lleguen a serlo.

Tanto la herramienta visual como las recomendaciones están disponibles para su descarga e impresión en la página web del estudio, en inglés, ¡claro!.

Referencias

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Tácticas para las caídas de nuestros mayores

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

caidas 1Astucias para los pacientes con riesgo de caídas sobre sus pies o tobillos

Como resultado de las salvedades en la investigación sobre la prevención de caídas hasta la fecha, la clase médica a menudo obvian sus mejores conjeturas sobre el efecto de las intervenciones de pie y tobillo basadas en el efecto que estas estrategias tienen en cuestiones relacionadas con las caídas, en vez de sobre las caídas por sí mismas.

Leímos para usted
Por Cary Groner

Según continúa el aumento del envejecimiento poblacional, la prevención de caídas está asumiendo un papel cada vez más trascendente, tanto para salvar vidas, como para mejorar su calidad. La prevención de caídas es primordial no sólo en pacientes de edad avanzada, por supuesto, sino que también en quienes padecen alteraciones neuromusculares, déficits del equilibrio y sensoriales o amputaciones, que contribuyen al riesgo de las caídas. El reto es grande: más de 1.400 personas mayores de 65 años fallecen en España cada año como resultado de caídas, y cada año, un tercio de los adultos mayores de 65 años sufre una caída.

La investigación sobre la prevención de caídas debe tener en cuenta la totalidad de la persona, pero los que se especializan en temas de las extremidades inferiores, naturalmente, se centran en sus propias áreas de especialización. Esto tiene sentido también por otras razones: de los factores de riesgo de caídas entre mayores, que son parte de la evaluación del riesgo multifactorial recomendado por la Sociedad Americana de Geriatría, tres, la debilidad muscular, el déficit de la marcha, y los pies/calzado, incumben directamente a los clínicos de la extremidad inferior.

Como reflejo de estas prioridades, la edición de noviembre y diciembre de 2013 de la revista de la American Podiatric Medical Association (JAPMA) se centró en el papel del calzado y las actuaciones sobre las extremidades inferiores para la prevención de caídas entre los mayores. Y, aunque la revista examinó una completa gama de temas relacionados con las caídas, las percepciones individuales  de un programa de intervención, selección del calzado, calcetines antideslizantes, la relación entre la gravedad de la neuropatía y el miedo de caer, más allá de si las intervenciones quirúrgicas mejoran la marcha y el equilibrio, haciendo más divertidos los ejercicios de las extremidades inferiores, la percepción del calzado y el equilibrio, y el efecto de las intervenciones sobre el calzado, sólo un estudio, sobre ejercicios de pie y tobillo, miró directamente hacia su efecto sobre la caída riesgo. En esta ocasión, por otra parte, los autores informaron que sólo uno de los estudios incluidos habían demostrado un beneficio revelador.

Como resultado de estas limitaciones en la investigación, los expertos a menudo dejan de hacer sus mejores elucubraciones sobre el efecto de las intervenciones en pie y tobillo, basados en el efecto que tales estrategias tienen en cuestiones relacionadas con caídas, en vez de en las caídas por sí mismo. Resulta que hay razones para esto, sin embargo, y que saber algo es mejor que no saber nada.

"Es imposible determinar el mecanismo real de las caídas, ya que casi todos los estudios se basan en la individual manifestación de las propias personas mayores," en palabras del doctor en Medicina Hylton Menz, investigador principal y jefe del programa de estudios de la marcha de la extremidad inferior de la Universidad La Trobe en Melbourne, Australia. "En muchos casos, las personas no están seguras de lo que hubiese ocurrido cuando se cayeron, por lo que son propensos a atribuir la caída a un tropiezo o resbalón. Las caídas son de origen multifactorial y es esencial tener en cuenta los factores de riesgo bien establecidos, tales como los problemas de visión, la pérdida de la sensibilidad periférica, el aumento del tiempo de reacción, y la debilidad muscular. Sin embargo, nuestro trabajo mostraría que los factores de riesgo de pie y tobillo, se asocian, de modo independiente con las caídas después de que estos factores de riesgo tan bien establecidos se vengan contemplándose en los modelos estadísticos".

Doug Richie, doctor en Medicina Podológica (DPM), en Seal Beach, California, y profesor clínico asociado en el Departamento de Biomecánica Aplicada de la Escuela de California de Medicina Podológica en Oakland, estuvo de acuerdo.

"Parece que hay una gran diferencia entre identificar los factores de riesgo de las caídas y la verificación de que la prevención de las intervenciones haya fracasado”, dijo. "Los estudios sobre prevención de caídas son costosas y difíciles de realizar. La medición requiere un estricto control de variables, una gran cantidad de temas, y observación a largo plazo".

Actuaciones sobre el calzado

Un interesante estudio en la edición especial de JAPMA examinó los efectos de las realizaciones sobre el calzado en equilibrio y  marcha en los mayores. El artículo evaluaba los resultados de 14 estudios de una variedad de intervenciones (por ejemplo, plantillas de propioceptividad o textura, y ortesis plantares personalizadas) en múltiples mediciones de equilibrio estático o dinámico. Los autores concluyeron que las intervenciones alteraban significativamente el rendimiento y la marcha estática y dinámica, y parecía que modificasen los patrones de movimiento a través de una combinación de mecanismos mecánicos y sensorimotores. Fue particularmente relevante para el estudio de riesgo de caídas, que algunas intervenciones mejoraban las medidas de estabilidad lateral al estar de pie y caminar, dada la relación que se establece entre el balanceo lateral y las caídas.

“El balanceo, en general, es un predictor del riesgo de caídas", comentó Richie. "Los mayores no resbalan o tropiezan más que los jóvenes; sino que simplemente, no pueden recuperarse tan bien. El análisis de la estática o “balanceo” mediría una respuesta tardía a la perturbación motora, que hubiera ocasionado un retraso en la recuperación, lo cual significa una recuperación ineficaz".

La autora principal del estudio JAPMA, la doctora en Medicina Anna Hatton, es prudente al evitar exagerar las conclusiones del artículo, dada la muestra del estudio.

"Quienes han investigado la población sana, ya fuesen jóvenes o mayores, han encontrado un efecto limitado (para tales intervenciones)"; "Pero si nos fijamos en una población clínica con sus problemas neurológicos como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson, los efectos parecen ser más elocuentes”.

Hatton, profesora de Fisioterapia en la Universidad de Queensland, Brisbane, Australia, señaló que en uno de sus estudios anteriores, habían encontrado a las plantillas de propioceptividad, perjudiciales para el equilibrio y habilidad para caminar de los mayores con riesgo de caídas. En ese estudio, 30 individuos que se habían caído dos o más veces en el año anterior fueron probados mientras usaban plantillas de propioceptividad (intervención) o plantillas lisas (control) en sus zapatos habituales. Los participantes tuvieron unos minutos para acostumbrarse a las plantillas; a continuación, se les pusieron uno de los tipos  de plantillas para realizar una variedad pruebas de marcha y estática, a continuación, cambiarían al otro tipo de plantillas. Resultó que las plantillas de propioceptividad o textura, se asociaban con una significativamente menor velocidad de marcha, longitud del paso, y longitud de zancada. Hatton, sin embargo, expresó su preocupación de que los participantes simplemente podrían haber necesitado más tiempo para acostumbrarse a las diferentes plantillas, un problema común en este tipo de investigación.

"Muchos estudios prueban las intervenciones en una única ocasión, así que no está claro si hay un deterioro inicial en el equilibrio que pueda seguirse de una mejora, una vez que la persona se haya acostumbrado a tal intervención", dijo.

Como ejemplo adicional a los resultados, a veces tan contradictorios inherentes a este tipo de investigación, Hatton señaló otro estudio propio, mostrando que, cuando los ancianos se ponían en pie sobre una superficie textil, de las facilitadoras de la propioceptividad, su equilibrio lateral mejoraba.

"Debido a que el equilibrio lateral es un fuerte predictor de caídas, esto sugiere que cualquiera podría obtener un impacto significativo en la tasa de caídas e incidencia", dijo.

Reconoció, sin embargo, que las medidas dinámicas son más importantes que las estáticas.

"Las caídas acontecen cuando las personas están en movimiento,  por lo que una intervención tiene más relevancia clínica si mejora el equilibrio dinámico", dijo. "Una ortesis personalizada está fuertemente relacionada con la capacidad de modificar la alineación biomecánica, que es probablemente por lo que, en esos casos, se ven cambios más marcados en el rendimiento del equilibrio durante la marcha”.

De hecho, los diversos patrones geométricos de las plantillas de propioceptividad parecen tener efectos sorprendentemente variados, de acuerdo con Hatton.

"Tienen muy diferentes mecanismos subyacentes para la alteración de la información sensorial, y yo creo que por eso no puede haber resultados tan dispares," explicó. "Creo que el camino es tratar de determinar qué poblaciones clínicas tienen más probabilidades de beneficiarse de cuales patrones geométricos, aunque eso es difícil de hacer”.

Keith Rome, doctor en Medicina y podólogo, mentor anterior de Hatton y frecuente coautor de sus publicaciones, incluido el reciente estudio en JAPMA, reconoce que la situación se va complicando.

"La visión tradicional de la ortosis plantar personificada es que todo va alrededor de control de movimiento, amortiguación y apoyo", dijo Rome, profesor de Podología de la Universidad Tecnológica de Auckland, en Nueva Zelanda. "Sin embargo, con la introducción de un material bajo la superficie plantar del pie, hay que haber hecho algo más allá que el simple control de movimiento. Si estimulamos de manera tal que los mecanorreceptores lleguen a ser más eficaces, entonces quizás estemos disminuyendo el balanceo postural. Desde una perspectiva clínica, cuando se prescribe ortosis plantares, hemos de preguntarnos si estaremos incrementando el equilibrio o si quizás llegue a ser perjudicial para esa persona. Uno quiere estar seguro de que sus pacientes está seguros y estables en sus actividades cotidianas".

De acuerdo con Doug Richie, las ortosis plantares forman una parte importante para un enfoque más amplio en la prevención de caídas. "La fuerza muscular y el tiempo de reacción, así como una respuesta coordinada de todo el cuerpo, deberían ser principales en cualquier programa," dijo. "Las ortesis plantares pueden mejorar la retroalimentación sensorial en el lado de la propioceptividad, pero también facilitarán la actividad del músculo y la mejora de los patrones del arranque de marcha”.

caidas 2Los programas de ejercicio

En cuanto a los enfoques que incorporan el acondicionamiento, un documento intrigante en el número especial JAPMA tenía que ver con los programas de ejercicios y el riesgo de las caídas. En esta ocasión, los autores revisaron ocho estudios, pero en la mayoría de los casos sólo encontraron pequeños efectos para el equilibrio y la flexibilidad del tobillo; por otra parte, no hubo efectos significativos para la fuerza de los flexores plantares del tobillo y el rendimiento de la marcha. Las caídas no fueron típicamente informadas como medidas obtenidas, principalmente debido a los pequeños tamaños de las muestras. "En general, los efectos fueron sorprendentemente bajos," dijo Michael Schwenk, doctor en Medicina y autor principal del artículo.

Schwenk, un investigador asociado a un Posdoctorado en el Consorcio Interdisciplinar del Rendimiento del Movimiento Avanzado, de la Universidad de Arizona en Tucson, señaló que existe un consenso limitado en el campo, como de los resultados más fiables para ser medidos. "Es una limitación que se encuentra en muchas revisiones sistemáticas", dijo. "Hay tantos resultados diferentes, es difícil comparar los estudios”.

Lo ideal sería que todos los estudios informaran a cerca de los efectos de una intervención sobre el equilibrio, el rendimiento funcional, la fuerza y ​​la flexibilidad, de acuerdo con Schwenk.

"También han de evaluarse de forma objetiva mediante la instrumentación biomecánica, por ejemplo, los sensores portátiles", continuó. "Asimismo deberían informar de los puntos finales de equilibrio establecidos, tales como la cadera y la influencia del tobillo, centro de masa, índice de compensación recíproca, y la velocidad de la marcha, incluyendo, cadencia, la longitud de zancada y la variabilidad”. (El índice de los Sensores portátiles y compensaciones recíprocas, método de evaluación para las estrategias de compensación postural relacionadas con las caderas y los tobillos, como se describen en un documento de 2010 en la revista Journal of Diabetes Science and Technology del colega de Schwenk, Bijan Najafi, doctor en Medicina)

"La interacción entre el balanceo del tobillo y el de la cadera, es una medida resultante muy significativa", explica Schwenk. "Por ejemplo, si alguien no anticipa el balanceo de la cadera por medio del cambio en el balanceo del tobillo, podría ponerse en riesgo de caerse. Ese es el índice de compensación recíproca que el Dr. Najafi había propuesto".

Haciéndose eco de la observación antes hecha por Richie, Schwenk observó que la mayor parte de los estudios de su revisión en realidad no evaluaban el riesgo de caída, ya que no tenían suficientes participantes inscritos.

"Si lo que deseamos es probar reducción de la influencia, o la mejora de la marcha, accionar su estudio de esta medida de resultado en particular", dijo. "Pero entonces no puede reportar caídas porque son bastante raros, y que había necesidad de un tamaño de muestra mucho más grande para mostrar una reducción. Es por eso que la mayoría de los estudios no muestran ningún efecto sobre las caídas; pero si esa misma intervención había sido utilizado en una muestra mucho mayor, que podrían haber encontrado una reducción potencialmente ".

El único estudio en la revisión que lo presenta reducción en las caídas fue publicado en el British Medical Journal en 2011. investigadores australianos estudiaron 305 individuos, edad media 74 años, que habían discapacitantes dolor en el pie y un mayor riesgo de caídas. De ellos, 153 recibieron una intervención multifacética que consiste en podología ortesis de pie, consejos de calzado, una subvención del calzado de AUS $ 100, un programa basado en el hogar de los ejercicios de pie y tobillo, un folleto sobre la prevención de caídas, y la atención podológica de rutina. El grupo control (n = 152) recibió sólo atención podológica de rutina.

Después de 12 meses, se había producido 264 caídas totales; aquellos en el grupo de intervención experimentado 103 mientras que los controles tenían 161. El número medio de caídas por persona por año fue de 0,67 para el grupo de intervención y 1,06 para los controles de una tasa de 36% por debajo de los que recibieron la intervención. En términos de resultados secundarios, el grupo de intervención también mostró mejoras significativas, en comparación con los controles, en fuerza (eversión del tobillo), el rango de movimiento (flexión dorsal del tobillo y de inversión / eversión), y el equilibrio (descalzo balanceo postural y la máxima furia equilibrio cuando calzada).

El coautor del estudio Hylton dijo Menz LER en un correo electrónico que el estudio era el único que hasta ahora el poder estadístico suficiente para detectar un efecto sobre las caídas, y que parte de esto implicaba siguientes participantes durante un año completo.

"Cuando se trata de diseñar intervenciones para prevenir las caídas, creo que la inclusión de las dirigidas al pie y tobillo podría aumentar la eficacia de las intervenciones como el ejercicio, mejorar la visión, modificaciones en el hogar, y la revisión de la medicación", dijo Menz.

A pesar del hecho de que Schwenk et al estudio de JAPMA encuentra sólo efectos pequeños para mantener el equilibrio, la flexibilidad del tobillo, y otras medidas para moderar, Menz no descarta la relevancia de la investigación en su relación con las caídas.

Señaló, además, que el hecho de oscilación lateral se asocia con futuras caídas, que no necesariamente significa que cualquier caída dada implicará una pérdida lateral de equilibrio.

"Podría ser simplemente que las medidas de oscilación lateral proporcionan un indicador general útil de la estabilidad postural," dijo.

Como se señaló anteriormente, Menz dijo que algunas caídas son difíciles de localizar y clasificar bajo ninguna circunstancia, incluso en los ensayos clínicos. Un estudio de 2013, en la revista BMC Geriatría, abordó el problema mediante la instalación de cámaras de video en un centro de atención para las personas mayores.

"Ellos fueron capaces de capturar veintiséis caídas, y la mayoría se produjeron durante la transición de una cama o una silla (35%) o caminando (27%)", escribió Menz. "La mayoría implicó un retroceso (54%) o hacia los lados (23%) caen”.

Un enfoque holístico

Aparte de los ejercicios, órtesis, y las intervenciones de calzado que se describen aquí, algunos médicos han propuesto ortesis de pie tobillo (AFOs) para la prevención de caídas, pero, como se describe en un artículo de LER anterior, su eficacia depende de una serie de factores que incluyen la condición que afectan al individuo.

"Existe un debate sobre el mal despeje de pie, como un predictor de caídas", dijo Doug Richie. "Mientras que los pacientes de edad avanzada pueden presentar este rasgo, que no necesariamente se tropiezan con más frecuencia que los pacientes más jóvenes; simplemente no pueden recuperarse también. La recuperación requiere la máxima amplitud de movimiento y la sinergia adecuada de los músculos, y, en un individuo no con daño neurológico, hay una cuestión de si un AFO puede mejorar cualquiera de estos parámetros”.

Richie también observó que, al limitar la amplitud de movimiento del tobillo, AFO pueden inhibir los husos musculares y los receptores de estiramiento del tendón que proporcionan información importante para el equilibrio y el control postural, por lo tanto, incrementándose el riesgo de caída,

"En ausencia de una importante pérdida de la función muscular o tendinosa en el pie y el tobillo, una ortesis de pie, en lugar de un AFO, sería una apuesta mejor", dijo.

"Que yo sepa, no existen ensayos que hayan demostrado reducciones en las caídas con las AFO, en una población de más edad", estuvo de acuerdo Menz. "Aunque hay pruebas de que los dispositivos aplicados externamente pueden mejorar la estabilidad postural mediante la retroalimentación sensorial adicional, esta tiene que ser equilibrada contra la posibilidad de restringir el movimiento en el complejo de la articulación subastragalina. De hecho, tenemos previamente mostrado que la reducción en el movimiento de la articulación del tobillo, está asociada con trastornos del equilibrio, y un mayor riesgo de caídas".

De cara al futuro, los médicos abogan cada vez más un enfoque holístico.

"Tiempo de reacción muscular, fuerza muscular, así como la respuesta global coordinada en todo el cuerpo debe enfatizar en un programa de prevención de caídas", dijo Richie.

David Armstrong, MD, DPM, PhD, uno de los coautores de la edición especial JAPMA, estuvo de acuerdo con la idea de un enfoque integral. Armstrong, profesor de cirugía y codirector del Limb Salvage Alliance de Arizona del Sur (SALSA),  en la Facultad e Medicina de la Universidad de Arizona en Tucson, dijo que el envejecimiento de la población es probable que conduzca a una epidemia de caídas si los investigadores y médicos no desarrollan las intervenciones adecuadas.

"Cuando la gente piensa en las caídas de los ancianos, sólo piensan en las consecuencias y no en la prevención de las mismas. Tenemos que transmitir  lo que se puede hacer para evitarlas, como hacer tales ejercicios, algún cambio en el calzado, o ciertos juegos para mejorar la estabilidad.

"En el futuro, los expertos que centran su ejercicio profesional en la salud de las extremidades inferiores y los pies pueden hacer una gran diferencia en esta población", dijo. "Es emocionante”.

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