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Pautas para la evaluación biomecánica del pie plano sintomático adquirido del adulto

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El pie plano adquirido del adulto sintomático, lo que también se llama disfunción del tendón tibial posterior, sigue siendo un asunto intrigante objeto de mucha atención entre los investigadores y los clínicos en la última década. Las actuales publicaciones provenientes de diversas disciplinas, han permitido a los podólogos modificar, o incluso renovar, su enfoque de la evaluación y el tratamiento de este trastorno tan frecuente.

El pie plano adquirido del adulto se define como una deformidad sintomática y progresiva de los pies debida a la pérdida de estructuras de apoyo dinámico y estático del arco longitudinal medial1; aunque la afección se inicia con una pérdida de apoyo dinámico del tendón tibial posterior, la secuencia de rupturas en los ligamentos clave del tobillo y retropié, son los acontecimientos más importantes que conducen al colapso del arco y la progresiva incapacidad del paciente.2

El pie plano adquirido del adulto casi siempre comienza desde un pie plano previo y tiene una predilección por afectar a las mujeres en los cuarenta.3,4 Cuando el pie funciona en posición de valgo de retropié, y acarrea una masa corporal excesiva, el tendón tibial posterior habrá aumentado la fricción y la resistencia al deslizamiento a lo largo de la polea maleolar medial.5 La combinación de esta tensión mecánica con otros factores metabólicos dará lugar a una atenuación progresiva y a la rotura del tendón tibial posterior. Sin embargo, el cambio visible o el colapso del pié, no se producirá con la simple rotura del tendón tibial posterior. En cambio, la pérdida del tendón tibial posterior será la causa de una disfunción del pie durante la marcha, que a su vez ampliará la presión progresiva sobre las principales estructuras ligamentosas del retropié.

El aumento de la carga y de la tensión, originarán la ruptura del ligamento “sprint”, del ligamento interóseo astragalo-calcáneo y de los ligamentos plantares largo y corto.2 Esto dará lugar a una subluxación y rotación triplanar de varias articulaciones que caracterizan el pie plano adquirido del adulto: la alineación en valgo del retropié, el colapso del arco longitudinal medial y la abdución del antepié.

image1 abduccin del antepi Conceptos emergentes en la manifestación del pie plano adquirido de adulto

El desafío que enfrenta el podólogo en la evaluación inicial del pie plano adquirido del adulto, viene determinado por la gravedad de la deformidad a la hora de realizar las decisiones apropiadas del tratamiento. En la actualidad, el sistema de clasificación más en boga para el pie plano adquirido del adulto se basa en alguna variante de la clasificación original de Johnson y Strom, que fue publicado originalmente en 1989.6

Hay numerosas dificultades con esta clasificación, que se basan en que la evaluación haya sido subjetiva, en lugar de se hubieran originado a partir de resultados objetivos. Esta clasificación define el estadio I del pie plano adquirido del adulto, como la tenosinovitis del tendón tibial posterior, sin evidencia de colapso del pié al compararlo con el lado contra-lateral. En el estadio II, el tendón tibial posterior se atenúa o se rompe totalmente. Ha ocurrido un cambio visible en el alineamiento del pie aunque la deformidad se mantiene flexible. En el estadio III, la deformidad del pie plano es rígida, deformidad del pie plano no reducible, con la rotura completa del tendón tibial posterior. Myerson añadió más tarde una etapa IV para la deformidad, que es una mala alineación en valgo de la articulación astrágalo-crural debida a la rotura del ligamento deltoideo profundo.7

Las nuevas actualizaciones se enfocan en la subdivisión de la deformidad en el estado II.8-10 El mayor desafío para la toma de decisiones clínicas es la deformidad en el estadio II. El estadio II puede tener diferentes niveles de deformación, dependiendo del grado de atenuación del ligamento y de la estabilidad en la columna medial. Aunque el tratamiento inicial es casi siempre conservador, la elección de las modalidades varía significativamente en función del nivel de deformación. El cuadro "Esquema para el escalonamiento actualizado del pie plano adquirido del adulto" (véase al pié de éste párrafo), describe el sistema de clasificación más reciente, junto con las principales características de los exámenes clínicos, y también propone algunas opciones de tratamiento que son señeras para cada escalón.9,10

image12 tabla

En el estadio I de la deformidad, el tratamiento se centra en el cuidado de la tenosinovitis. El hecho de que el tendón tibial posterior sigue funcionando en el estadio I, y no haya evidencia de atenuación del ligamento, significa que la mayoría de estos pacientes pueden conseguir el éxito del tratamiento con inmovilización de plazo corto, seguido de estabilización a largo plazo, mediante terapia con ortesis funcional hecha a medida.11

image2 inestabilidad medio-tarsiana En el estadio II, la pérdida de la estabilización ligamentaria del retropié causa una perturbación del acoplamiento o una falta de transferencia de movimiento entre el pie y la pierna. La ortesis del pie suele ser ineficaz en esta situación. Una ortesis funcional del tipo de la ortesis tobillo-pie, ha mostrado resultados impresionantes en la resolución de los síntomas en el estadio II del pie plano, llegando a evitar la necesidad de la cirugía.12-16

En el estadio III y IV del pie plano, recomendamos la férula funcional con dispositivos más rígidos, pero los resultados no son tan positivos como en la deformidad en fase II.17 La cirugía puede ser una mejor opción para los pacientes con estadios III o IV de pie plano, pero a menudo otros problemas médicos que enfrenta esta población de pacientes puede aumentar las complicaciones y retrasar la curación. En cualquier caso, el médico debe ser capaz de evaluar los resultados biomecánicos específicos cuidadosamente en cada paciente para elegir la combinación adecuada de los procedimientos quirúrgicos para corregir la deformidad y restaurar la movilidad.

Los siguientes pasos son los recomendados en el examen biomecánico del paciente con una deformidad sintomática de pie plano. Como la mayoría de los casos de adultos sintomáticos con pie plano adquirido, comienzan en un solo pie, la comparación con el lado sano puede ser muy útil para medir la progresión de la deformidad.

Lo que un análisis de la marcha profundo podría revelar

Sugiero que el examen del adulto con síntomas de pie plano adquirido, comience con una evaluación de la marcha descalzo. El podólogo aprenderá muy rápido, a evaluar la gravedad de la deformidad y sus síntomas. Si el paciente camina con una cojera notable debido al dolor, puede que se necesite posponer el resto del examen biomecánico. Muchos de los ensayos clínicos que describo aquí no son válidos si el dolor produce “entablillado” y reducción de la amplitud de movimiento. En este caso, recomiendo la inmovilización con una bota para caminar durante 14 días. Después de este período, el examen clínico puede ser mucho más preciso.

image3 balance muscular del tibial posterior supinatusAl igual que en muchas de las pruebas clínicas para adultos con pie plano adquirido, el análisis de la marcha permitirá una comparación entre ambos lados de la deformidad. La cualidad diferencial clave, comparando los estadios I y II del pie plano adquirido del adulto, es que el estadio I se caracteriza por la tenosinovitis, pero no hay colapso visible del pie sintomático en comparación con el otro.18 Mientras que ambos pies se ven "planos y en pronación", debemos estudiar el lado sintomático en el estadio II buscando la gravedad de la rotación en los tres planos corporales. A medida que la deformidad del pie plano avanza, se producen tres cambios distintos. Estos cambios son la eversión del retropié, la abducción del antepié y el descenso del arco longitudinal medial, que se acentuará durante el final del estadio de apoyo de la marcha.19

Preste atención al momento de la elevación del talón y la evidencia de la inversión del retropié durante la elevación del talón, lo que puede indicar la función del tendón tibial posterior. El pico de dorsiflexión del tobillo, tiene lugar hacia el 75% del estadio de apoyo de la marcha. Esto se continúa por una rápida flexión plantar del tobillo, lo que dará lugar a la elevación del talón evidente. La elevación del talón se retrasará en el estadio II del pie plano, porque el tríceps habrá reducido la ventaja para lograr la flexión plantar de todo el pie, como una unidad estable.4

image4 antepi flexible supinadoHouck ha demostrado que la flexión plantar del retropié bajará al arco longitudinal medial y dorsiflexionará al primer metatarsiano.20 La flexión plantar del tobillo se produce en ausencia de la elevación del talón, a medida que el retropié hace su flexión plantar sobre el antepié a través de una articulación medio-tarsiana inestable. Las características principales de los pies planos adquiridos en el adulto en estadio II durante la marcha son: aumento de la flexión plantar del tobillo (sin que se produzca la elevación del talón), aumento de la eversión del retropié, aumento de la flexión dorsal del primer metatarsiano (disminución del arco longitudinal medial) y el aumento de la ablución del antepié.20

image5 varus alignment of the forefootDespués de comparar la alineación del pie y la función, evalúe toda la extremidad inferior, así como las caderas, los brazos y los hombros en busca de otras anomalías de alineación postural. Una deformidad secundaria no infrecuente en los estadios II y III del pie plano adquirido en el adulto, es el desarrollo de la alineación en valgo de la rodilla. Esto puede causar síntomas y discapacidad que podría llegar a ser tan grave o peor que los del propio pie.

Información primordial sobre las evaluaciones en los estadios de apoyo estática y dinámica

Después de haber observado el pie caminando, pida al paciente que se coloque junto a una pared o un mostrador, y lleve a cabo la prueba de las subidas y bajadas sobre las puntillas, de un lado, y también de ambos pies. Este es el examen clínico único (en inglés “the single and double leg heel rise test”), siendo el más importante para determinar el grado de deformidad en el pie plano adquirido de adulto. Pedir a los pacientes a tocar la pared o en el mostrador para mantener el equilibrio pero sin empujar o tirar de ellos hacia arriba.

La primera prueba es la elevación, sobre los dedos o antepiés, de ambos tobillos al mismo tiempo, donde el paciente realiza cinco ascensos consecutivos sobre las puntas de los pies llegando tan arriba como sea posible. Lo mejor es demostrar estas pruebas sobre uno mismo, para que el paciente pueda observarlo, al mismo tiempo, se proporcionarán instrucciones verbales. Cerciórese de la altura que alcanza el paciente y busque evidencias de inversión del retropié mientras los talones se elevan desde el suelo. Identifique posibles asimetrías en ambas mediciones.

A continuación, pida al paciente que realice ejercicio sobre una sola pierna, comenzando con la del pié asintomático. Pídale hacer el ejercicio sobre una sola pierna comenzando por el lado asintomático. Pídale hacer cinco tandas, y compare ambas series en cuanto a altura en la elevación del talón y evidencia de la inversión en el retropié. Los pacientes saludables deben ser capaces de levantar su talón a lo más alto, a igual distancia, cuando lo hacen sobre un pie, que cuando lo hacen sobre ambos al mismo tiempo.

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La falta de elevación del talón y la inversión del retropié es un indicador fiable de la función del músculo tibial posterior, así como de la estabilidad ligamentosa en el mediopié. Con la pérdida de estabilidad del mediopié, la contracción del tríceps sural durante la elevación del talón causará una flexión plantar del retropié sobre el antepié en lugar de una flexión plantar de todo el pie, que funciona como un balancín.21 Esta pérdida de estabilidad es resultado de algo más que un "desbloqueo" de la articulación mediotarsiana. Si estuviera faltando la estabilización ligamento que provee el ligamento “spring” y los ligamentos plantares, el antepié se desconectará del retropié. La incapacidad para realizar la elevación del cuerpo sobre una sola pierna, es el sello distintivo del estadio II en la deformidad del pie plano adquirido en el adulto. El deterioro de la elevación del talón está presente en las primeras etapas del estadio II y disminuye hasta desaparecer en las postrimerías de la etapa II.

Mientras el paciente permanece todavía en pie, evalúese la deformidad comparando "flexibilidad frente a rigidez" en la comparación entre el estadio II y el estadio III del pié plano. El podólogo tratará de mover el pie del paciente hacia una posición recta en el retropié, mediante la inversión manual del talón o pidiendo al paciente que rote externamente la pierna para poder supinar el retropié. Si el retropié se moviese a una posición más vertical de la posición en apoyo descansado, llamaremos a la deformidad "reductible" y aún así sería "flexible" en vez de rígida. Sin embargo, la evaluación precisa de esta prueba es muy subjetiva y pruebas de flexibilidad frente a rigidez pueden ser de difícil determinación, en particular con pacientes obesos. Hay que relacionar esta evaluación con el examen en descarga y el encuadre de la deformidad.

La maniobra Hubscher, también conocida como la "prueba de Jack", puede determinar la función del mecanismo de polea, que se verá gravemente comprometida por la ruptura del ligamento en el pié plano adquirido del adulto.1 El podólogo dorsiflexiona el hallux pasivamente en busca de la transferencia de movimiento de supinación del retropié así como de rotación externa de la tibia. En comparación con el estadio I del pie plano, una deformidad en etapa II, disminuirá la tensión en la aponeurosis plantar y en los ligamentos que se conectan con el primer radio, y, finalmente, no habrá transferencia de movimiento.

Se debe realizar una prueba de Romberg modificada para mantener el equilibrio con el paciente en posición vertical. A menudo es una experiencia reveladora, tanto para el podólogo como para el paciente, pues ambos comprenden como el equilibrio se ve seriamente comprometido en el pie sintomático. Hay que abordar este tema cuando se prescriba un programa de rehabilitación funcional para el paciente adulto con pie plano sintomático adquirido.

Detalles por considerar sobre la realización del examen en descarga

El examen en cadena cinética abierta o descarga, pueden desarrollar otras características críticas de la deformidad del propio paciente que contribuirán a la puesta en escena y a las recomendaciones de tratamiento. Además de los aspectos generales de un examen biomecánico, recomiendo las siguientes pruebas adicionales.

Balance muscular del tibial posterior.- Con el paciente en posición supina, presione con el pulgar contra la cara plantar medial de la primera articulación metatarso-falángica y realice flexión plantar y eversión, en las articulaciones del tobillo y la subastragalina. El paciente que empuje su pie contra el pulgar del podólogo. El músculo tibial posterior hace posible la inversión del pie. Compare la fuerza ejercida por el pié sintomático y el asintomático. Con esta prueba, es fácil que detectemos un solo grado de pérdida de fuerza, que puede ocurrir rotura parcial del tendón tibial posterior. Es raramente necesaria una resonancia magnética para confirmar la ruptura de éste tendón pues ésta prueba, con otros datos clínicos, es muy fiable.22

Exploración de demora en la supinación.- Con el paciente en posición supina y los pies fuera de la mesa de exploración, pida al paciente que invierta o supine sus pies. Este es un movimiento de inversión activa en cadena cinética abierta, tanto de tobillo como de retropié. Valore la capacidad de los pies el plano sagital o palno medio corporal. SI se hubiera roto el tendón del tibial posterior, el pie no podrá cruzar la línea media.23 A medida que aumente la deformidad, y la aparezca rigidez del retropié, se verá reducida la inversión del pié sintomático. Esto va a diferenciar la deformidad en fase II a una en fase III.

image8 silfverskiold test aimage9 silfverskiold test b
Etapas del antepié supinado.-
A medida que aumenta la deformidad en el estadio II, van a presentarse cambios importantes en el momento de inversión en el plano frontal del antepié, y deformidad en la columna medial, que a su vez, pueden generar una nueva subclasificación del estadio II, tal y como proponía Myerson y que citara Haddad y sus colaboradores.24 A medida que el retropié se desvía en valgo durante la marcha, el antepié se invertirá de modo recíproco para mantener a los metatarsianos sobre el plano de apoyo. Además, como los ligamentos irán rompiéndose de modo progresivo en el pie plano, la deformidad aparecerá en la columna medial, creando un alineamiento en dorsiflexión. A medida que el antepié se invierta sobre el retropié, y la columna medial se dorsiflexione, tendrá lugar una deformidad en varo de antepié. A lo que también se llama supinatus de antepié. La gravedad de esta deformidad y su facilidad para la reducción, dará lugar a una subclasificación del estadio II.

Para hacer una evaluación de la supinación de antepié, coloque al paciente en posición supina, que es mucho más fácil para el paciente que en decúbito prono. En algunos casos, podría ser más preciso hacer la evaluación del antepié al retropié con el paciente en decúbito prono. La exploración comenzará con el podólogo llevando el retropié pie a la posición vertical o neutra. A continuación, evaluará la alineación en el plano frontal del antepié sobre el retropié con el tobillo en dorsiflexión primero, y luego en flexión plantar. Myerson describe cinco clasificaciones del estadio II a partir de este examen.9 En todos los casos, se puede corregir el retropié a una posición vertical o neutra.

A. Retropié valgo sin supinación residual del antepié.

B. Antepié flexible supinado.- El alineamiento en inversión del antepié queda en evidencia cuando corregimos el antepié a la posición neutra, se hace evidente cuando uno corrige el retropié a la posición neutra, pero la deformidad disminuye cuando se flexiona el tobillo hacia plantar.

C. Supinatus de antepié fijado.- El alineamiento en inversión del antepié no se corrige con la flexión plantar del tobillo. La deformidad es una inversión sobre el plano frontal a través de la articulación mediotarsiana.

D. Abdución de antepié.- Esto ocurre en las articulaciones tarso-metatarsianas, principalmente en la articulación tarso-metatarsiana primera. Debemos de verificar esta deformidad a con un examen radiográfico.

E. Inestabilidad del radio medial.- La rotura del ligamento lleva a la inestabilidad en dorsiflexión del primer radio y puede ocurrir en la articulación astrágalo-navicular, la articulación naviculo-cuneiforme o la articulación cuneiforme medial-primer metatarsiano, o cualquier combinación entre las anteriores. Al igual que con el tipo C, esta deformidad no disminuye con la flexión plantar del tobillo, pero la alineación en varo del antepié es el resultado de la flexión dorsal del primer radio, más que de la inversión de todo el antepié.

Resulta útil confirmar la inestabilidad real del primer radio frente a la inversión del antepié, sujetando al pié en la posición para enyesado, en suspensión neutra, con el antepié cargado y en posición neutra en la articulación medio-tarsiana. Seguidamente, el podólogo presiona al primer metatarsiano hacia abajo, en el sentido de la flexión plantar. Uno puede medir en éste momento la relativa flexibilidad o capacidad de ser reducido del supinatus, y hacer una evaluación visual que pueda comparar el movimiento del primer radio frente a la eversión del antepié en su totalidad. Uniendo estos hallazgos con los radiográficos de las radiografías en carga, podremos alcanzar decisiones graves en la elección de una artrodesis frente a las técnicas correctoras de partes blandas, sobre la columna medial, en el estadio II del pié plano.

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La evaluación del tríceps y del tendón de Aquiles.

Tenemos que tener en cuenta la poderosa influencia del tríceps, tanto en la pato-mecánica como en el tratamiento del pié plano adquirido del adulto. Es bien sabido que el tríceps, a través del tendón de Aquiles, aporta una fuerza muy importante en la progresión de la deformidad del pie plano adquirido en el adulto. Cuando el tendón del tibial posterior no logra estabilizar el retropié y el mediopié, el tríceps proporciona una fuerza de flexión plantar a través del mediopié, capaz de conducir a la subluxación.

El alineamiento en valgo del retropié, cambia la alineación y el brazo de palanca del tendón de Aquiles en el pié plano adquirido del adulto. La justificación para medializar (dirigir hacia medial) la osteotomía del calcáneo, es el realineamiento de la dirección de la fuerza del Aquiles, para producir un momento inversor en el retropié.25

Podríamos medir la influencia deformante del tendón de Aquiles en el paciente con cualquier estadio de pié plano, realizando una simple prueba clínica, colocando al mismo en una posición supina. Se comienza con el retropié en posición neutra, se realiza dorsiflexión pasiva de la totalidad del pié, con la misma presión en la zona plantar de, tanto la primera como la quinta cabezas metatarsianas. Con un tendón de Aquiles deformando hacia valgo, el retropié va a moverse, de modo notable, hacia una posición en valgo, mientras el tendón de Aquiles acarree la tensión mediante la dorsiflexión pasiva del tobillo. Esta rotación del retropié a valgo, tensando al Aquileo, no puede tener lugar en un pié saludable.

Con el paciente en posición supina, realice la prueba de Silfverskiold con el objeto de detectar una contractura del gastrocnemio frente a una contractura al completo del tríceps o del tendón de Aquiles. Mida la amplitud de movimiento de flexión dorsal pasiva, en el tobillo, manteniendo la rodilla en extensión, y después, con la rodilla en flexión. Una reducción singular de la flexión dorsal con la rodilla extendida puede ser indicativa del retroceso de los gemelos.26

REFERENCIAS

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Para mayor información, consulte "When PTTD Causes Symptomatic Adult-Adquired Flat-foot” en el número de July 2009 del Podiatry Today, “A New Approach To Adult-Adquired Flatfoot” en el número de May 2004 de “Roundtable Insights On Adult-Adquired Flatfoot” en el número de 2005.

El Dr. Richie también escribe un blog mensual de Podología para Podiatry Today. Para los blogs recientes, visite http://bit.ly/xB1K0y.

Esté texto ha sido traducido y reproducido, con el permiso expreso del autor, por Ortocen SA, Madrid, España, junio, 2012