Para podólogos

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Claves de una evaluación biomecánica preoperatoria

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

Es cierto que hay muchos factores en juego para formar parte de esta categorización de resultados. Estos temas incluyen cuestiones de salud general, las interrogantes respecto al cumplimiento, los problemas con las técnica quirúrgicas, etcétera. Sin embargo, los investigadores rara vez denuncian y correlacionan en profundidad las pruebas preoperatorias estáticas y dinámicas con los resultados de los procedimientos.

Cuando se piensa en las consecuencias de hacer la cirugía, el cirujano debe hacer todo lo posible para obtener los mejores resultados. A diferencia de un dispositivo protésico u ortésico que se puede desechar después de un error, la cirugía no puede ser descartada si un error de juicio conduce a un resultado menos de lo deseable. Mi predicción es que las normas de atención (en inglés standards of care) en el futuro irán cambiando gradualmente y habrán más análisis biomecánicos como parte de la evaluación preoperatoria para muchas intervenciones quirúrgicas del aparato locomotor.

2Consideraciones biomecánicas para el pie plano y la pronación anormal

Una discusión completa de las indicaciones biomecánicas preoperatorias para la cirugía sería prohibitiva en un artículo tan breve como éste, así que trataré brevemente un par de categorías básicas quirúrgicas.

La primera de ellas, la cirugía del pie plano, puede parecer ser la más evidente. Mientras seguimos observando que "pie plano" sigue siendo un diagnóstico codificable (ICD-9), la medicina podológica ha tratado de cambiar la idea de que los pies planos son un problema. De hecho, hay muchas personas de pie plano que funcionarán bien para toda la vida y no verán necesario ningún tratamiento.1

3La podología ha intentado cambiar en los últimos 50 años la idea de que no tratamos pies planos sino que tratamos la pronación anormal.2 La pronación anormal se convierte n un problema cuando llega a ser capaz de producir estrés y tensión en los tejidos blandos, y finalmente, deformidad del hueso y degeneración del cartílago.3,4 Por desgracia todavía no hemos alcanzado la sublimación de predecir con precisión cuando esos síntomas, deformidades o cambios degenerativos vayan a tener lugar.5,6

Para la mayoría de los casos de pronación anormal, los clínicos pueden tratar adecuadamente los síntomas con actuaciones no quirúrgicas siendo las plantillas ortopédicas personalizadas las más comunes. Sin embargo, a veces la cirugía puede acabar siendo el enfoque biomecánico más deseable.

Desde siempre, los autores vienen proponiendo una gran variedad de procedimientos quirúrgicos y cuando quiera que revisemos un texto de cirugía del pie, parece que todos los tipos de técnicas para tendones, osteotomías y fusiones estén a nuestra disposición. Cada vez que uno ve una amplia variedad de tratamientos discrecionales para acometer cualquier problema, se puede suponer que hayan, o múltiples causas para ese problema, o que se sabe muy poco sobre la etiología del apuro en cuestión.

En el caso de la pronación anormal, los podólogos han enseñado durante muchas décadas que hay múltiples etiologías para cada problema. Cuanto mejor sepa el cirujano identificar la etiología, mayor será la posibilidad de escoger el procedimiento quirúrgico correcto.

¿Por qué uno debería determinar el ángulo talón-pierna y si existe desplazamiento bisectriz del calcáneo?

La primera medición biomecánica que debe formar parte de una evaluación es la posición de reposo del calcáneo en descanso (PRCD).7,8 ¿El calcáneo está evertido, vertical o invertido? Es importante que el podólogo no señale automáticamente la cantidad de eversión del calcáneo respecto a la verticalidad sin importar que el paciente esté en pronación o supinación.

4El talón es más estable cuando está en posición vertical y equidistante bajo el centro de la pierna. Sin embargo, si el paciente tiene una retropié varo completamente compensado, la articulación subastragalina se encontrará pronada desde neutro y el talón todavía estará vertical. Si el paciente tuviese un retropié varo parcialmente compensado, el talón se invertiría durante el apoyo y la articulación subastragalina llegará a la pronación máxima.

Para las personas con un retropié varo parcial o completamente compensado, por lo general compondría un error de tratamiento notable el hacer un procedimiento quirúrgico que hiciera al retropié apoyarse en una mayor inversión.

Después de medir la PRCD, el podólogo también debe medir la posición relajada tibial en apoyo (PRTA).9 Al restar el PRTA del PRCD, el podólogo puede calcular el ángulo de tobillo a pierna. A continuación, compárese este ángulo con la máxima amplitud de movimiento en inversión y eversión de la articulación subastragalina cuando el paciente está en descarga.10

¿El ángulo de tobillo a pierna describe que la articulación subastragalina se encuentre en pronación máxima? ¿Muestra el ángulo que el calcáneo se encuentre más evertido respecto a la pierna que la posición de pronación máxima durante el examen de la amplitud de movimiento de la articulación subastragalina? Mi opinión es que uno de los criterios para la realización de la cirugía del pie plano debe ser que el paciente debería estar de pie con la articulación subastragalina en pronación máxima o subluxada.

Otra medida biomecánica de evaluación será el desplazamiento de la bisectriz del calcáneo con respecto a la bisectriz del tercio inferior de la pierna.11 Se puede hacer esto con el paciente de pie o acostado boca abajo. El podólogo mueve la articulación subastragalina hasta que la bisectriz del talón sea paralela a la bisectriz del tercio inferior de la pierna. También algunos métodos radiográficos pueden lograrlo.12

Se mide el número de milímetros que la bisectriz del calcáneo esté medial o lateral a la pierna. Lo normal debe ser de hasta 5 mm. Cuanto más lateral se encuentre la bisectriz del calcáneo, más posible será que se configure un par que la articulación subastragalina prone cuando el paciente coloque una carga axial en el miembro inferior.

5Cuando se trata del diseño de aparatos ortopédicos y zapatos, es deseable que el centro del calzado se encuentre bajo el centro de la pierna. Una vez que el talón se coloca más de 10 mm lateral a la pierna, es casi imposible utilizar una plantilla ortopédica para igualar los momentos de inversión-eversión.

Para estos casos, o el calzado está modificado como para traerse el centro de la suela bajo el centro de la pierna, o la cirugía ha de trasladar al centro del calcáneo bajo la pierna.13

Lo que hay que saber para la exploración del eje articular subastragalino

El trazado del eje de la articulación subastragalina en la zona plantar del pie es una parte muy importante del examen preoperatorio. Soy amigo de la siguiente cita de Close:

"La posición de este eje (de la articulación subastragalina) en el pie, es de gran importancia en el estudio de la acción de los músculos cuyos tendones pasan alrededor de ella. El problema de exactamente dónde colocar la inserción de un tendón por trasladar se resuelve mediante el conocimiento de la posición del eje y el estado de otros músculos que pasan por ella."14

El trazado del eje de la articulación subastragalina debería ocurrir con la subastragalina en la "posición de antepié plano", que se define como la posición de la articulación subastragalina en la que el antepié esté paralelo al suelo cuando la articulación mediotarsiana se encuentre en pronación completa. El eje normal de la articulación subastragalina debe estar lateral a la primera cabeza metatarsiana.15 Si es medial, entonces cualquier cirugía debería tratar de llevarlo más lateral o bien el pie podrá todavía pronarse hasta el final de su amplitud de movimiento después de la cirugía. Uno de los procedimientos más eficaces para mover el eje de la articulación subastragalina más lateralmente es la osteotomía de Evans alargadora del lado lateral del calcáneo.

Evaluación de la relación antepié / retropié

La evaluación de la relación antepié / retropié también es una parte importante de la evaluación preoperatoria.16 Si el paciente tiene un antepié varo, uno debe tratar esto en cualquier cirugía.17 Evalúese el antepié con la articulación subastragalina en una posición en que el calcáneo se encuentre perpendicular al suelo. Mientras que el método tradicional de medición ha sido con el paciente en posición supina y en descarga, esto también puede ser hecho con el paciente en pié.18

6Con el talón en la posición post-operatoria deseada, si el primer metatarsiano está en el aire, el podólogo podría, suavemente, empujar hacia abajo la cabeza del I metatarsiano para ver si puede hacer contacto con el suelo. Si no puede, entonces el podólogo debe determinar si el paciente tiene un verdadero antepié varo  o un metatarsus primus elevatus. La grabación de la relación entre antepié y retropié necesitan poder encontrarse en la evaluación así como la amplitud de movimiento del I metatarsiano.

Concreciones beneficiosas en la evaluación de la articulación mediotarsiana

El podólogo también debe evaluar la amplitud de movimiento de la articulación medio-tarsiana, tanto en el eje oblicuo como en el longitudinal. Si bien no existen metodologías publicadas para la grabación goniométrica de estas medidas, el podólogo puede al menos hacer algunas observaciones cualitativas.

Se podría graduar al  eje longitudinal como teniendo una baja cantidad de movimiento, lo que yo considero ser inferior a 5o, una cantidad de movimiento moderada, lo que considero entre 5o y 20o, o una gran cantidad de movimiento, que yo considero estar por encima de los 20o de movimiento. La razón de esto es que durante la fase de contacto de la marcha, el tibial anterior supina completamente al eje largo de la articulación mediotarsiana.

Sin dilación, cuando el antepié hace contacto con el suelo de lateral a medial, el tibial anterior se relaja y el antepié comienza su propio movimiento de eversión en redacción al retropié.  Si el antepié se invirtiera en exceso respecto al retropié durante la fase de contacto, entonces la articulación subastragalina podría funcionar como si el paciente padeciera un antepié varus. La mayoría de las veces, una plantilla ortopédica puede ser eficaz en estos pacientes.

También será importante el observar la dirección del eje oblicuo de movimiento. ¿Tiene el paciente una dominancia en el movimiento sobre el plano transverso o en el sagital? De nuevo, no existen métodos cuantitativos para esta observación sin embargo, hay diferencias en el tipo de pie pronado que va a resultar.19

7La preeminencia en el plano transverso producirá un pie que presenta el signo de "demasiados dedos de los pies" (del inglés too many toes) mientras que el pie con el dominio en el plano sagital exhibirá más el efecto de los arcos caídos. El pie con predominio en el plano transverso va a mostrar un alto grado de abducción del cuboides en una visión dorso-plantar del pie, mientras que el pie con el dominio del plano sagital mostrará un grado mucho mayor de declinación del astrágalo y la pérdida del ángulo de inclinación del calcáneo.

El pie con el dominio en el plano transversal funcionará más como un pie que tiene desplazamiento hacia medial del eje de la articulación subastragalina. El pie con alto grado de movilidad en el plano sagital puede presentar una función del pié "como de equino", en la que tiene mucha menos tensión en el tendón de Aquiles para producir un pie pronado. Para este tipo de pacientes, 10o de flexión dorsal del tobillo puede no ser suficiente y podría convenir al paciente presentar por lo menos 15o de flexión dorsal del tobillo.

Evalúese el grado de aducción del antepié antes de la cirugía. Teóricamente, se hacer esto tomando una radiografía dorso-plantar con el paciente en bipedestación y la articulación subastragalina en posición neutra. El ángulo es la comparación de la bisectriz longitudinal del II metatarsiano y el eje largo del retropié.  Si este ángulo fuese mayor de unos 15o, el podólogo debiera tener mucho cuidado al tratar de hacer una cirugía de pie plano ya que el paciente podría tener dificultades después de la operación con el calzado ajustado.

Cuando hay un alto grado de antepié aductus, el podólogo tiene que determinar por qué el paciente sigue teniendo tan alto grado de pronación para que contemple hacerse la cirugía. Uno puede también tener que abordar el aductus de antepié como parte del procedimiento quirúrgico.

Al considerar la cirugía para la pronación anormal, el podólogo debe asegurarse de que él mismo haya identificado todas las causas de pronación. Por ejemplo, el examen de la torsión femoral interna o de le torsión tibial interna deben ser parte de la evaluación. Si el paciente tiene alguna de estas anormalidades, el corregir la pronación puede llegar a causar al paciente una marcha con los dedos “mirando hacia adentro”. Esto podría exacerbar la torpeza.

El podólogo también debe asegurarse de que el paciente no tenga músculos isquio-tibiales extremadamente cortos o contracción de los músculos psoas-ilíacos. Ambas condiciones mencionadas crean grandes fuerzas de pronación del pie que continuarán presentes incluso después de cualquier cirugía.

Revelaciones biomecánicas fundamentales de los Hallux valgus

Otro procedimiento quirúrgico común es la corrección del hallux valgus. La literatura está repleta con el concepto de que la mayoría de las personas con hallux valgus tienen algún tipo de problema de pronación durante el ciclo de marcha.20, 21

8Una vez más, el podólogo debe identificar si la pronación es la etiología de la deformidad, así como la etiología de cualquier pronación que pueda estar produciéndose. La mayoría de los pacientes que evalúo de hallux valgus se van con dos opciones: ortesis plantares o cirugía con ortesis plantares postoperatorias.

Es importante identificar la etapa de la deformidad y transmitir al paciente lo que una ortesis plantar puede y no puede hacer.22 Una buena plantilla ortopédica podría revertir, teóricamente,  los juanetes en la Etapa I. Desde un punto de vista teórico, se puede parar la evolución de los juanetes en la Etapa II, aunque no van a retroceder.  Hipotéticamente, los podólogos pueden ralentizar pero no detener la progresión de los juanetes en Etapa III. Uno no puede cambiar la progresión de sus juanetes en la Etapa IV con el tratamiento ortésico, pero el tratamiento ortésico puede aliviar algunos de los síntomas secundarios.

Antes de realizar la cirugía del juanete, la evaluación de la amplitud de movimiento de la primera articulación metatarso-falángica es primordial en la evaluación biomecánica.23, 24 Por desgracia, no existen instrumentos que puedan medirlo.25, 26 También hay una enorme cantidad de investigación sobre cómo esta amplitud de movimiento cambia como reacción a otros movimientos articulares. He observado clínicamente que cuando el eje longitudinal de la articulación medio-tarsiana está en supinación, el primer radio parece tener más amplitud de movimiento que cuando el eje está en pronación. Ningún estudio controlado ha confirmado esta observación.

Recomiendo que los podólogos observen la amplitud de movimiento del primer radio al completo con la articulación medio-tarsiana en pronación plena cuando la articulación subastragalina está en su posición neutra. Ha sido tradicional el grabar esta amplitud de movimiento en el número de milímetros que la cabeza del I metatarsiano se mueve por encima, y luego por debajo, de la cabeza del II metatarsiano. Suponemos que la posición neutra está a medio camino entre la posición de flexión dorsal máxima y la posición de flexión plantar máxima.

Al hacer cirugía del hallux valgus es importante que el podólogo no cree una posición de antepié invertido respecto al suelo. Si el paciente tiene una deformidad de varus de retropié - que puede deberse a un varus subastragalino o un varus del tercio inferior de la pierna- el podólogo querrá flexionar hacia plantar al primer radio durante la cirugía.27 Del mismo modo, si el paciente tuviese una deformidad en varus del antepié, el podólogo querrá flexionar hacia plantar al primer radio cuando realice la cirugía.

Resumen

Quiero imbuir en todos la importancia de analizar la función mecánica del pie antes y después de cualquier cirugía músculo-esquelética en el pie y el tobillo. Los podólogos a veces quedan atrapados en la estética del pie después de su cirugía, en la creencia de que si se ve bien, tiene que funcionar bien.

Sin embargo, es bien conocido que los cambios en la estructura del pie pueden tener efectos manifiestos, no sólo en aquellas estructuras en las proximidades de la zona quirúrgica, sino también en estructuras que están muy distante al sitio quirúrgico. Por ejemplo, existe una evidencia palmaria en cuanto a los efectos de la limitación del movimiento de la primera articulación metatarso-falángica y su impacto negativo sobre la función de la columna vertebral. Los cambios en la posición de la articulación subastragalina pueden producir cambios en la función tanto de la cadera como de la rótula.28, 29

Por desgracia, hay mucha investigación y desarrollo por ser acometido en lo que atañe al análisis de la estructura y función del pié. Hay mucho que hacer en la comprensión de cómo las estructuras ligamentosas interactúan para crear las amplitudes de movimiento de la articulación medio-tarsiana y las articulaciones del mediopié.

Todavía hay mucha investigación y desarrollo por atacar realiza cuando se trata de crear instrumentos que puedan medir con precisión las amplitudes de movimiento disponibles en las articulaciones del pié.30 Ha habido un cierto desarrollo de instrumentación para el análisis de la función dinámica, pero se necesita más investigación con el fin de comprender cómo la disponibilidad de movimiento en las articulaciones podálicas se traduce en función dinámica.

Espero que más podólogos presten atención a las condiciones preoperatorias antes de la cirugía, así como a la función postoperatoria.

Como esta investigación y desarrollo evoluciona, habrá una mejor atención, y podemos esperar que la población en general pueda conservar su movilidad durante años cada vez mayores.

El Dr. Phillips está afiliado al Orlando Veterans Affairs Medical Center en Orlando, Florida, EUA.

Referencias

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Para ulterior lectura, véase “Keys To The Biomechanical Evaluation Of The Symptomatic Adult-Acquired Flatfoot” en el número de abril de 2012 de Podiatry Today, “Emerging Concepts In Podiatric Biomechanics” en el número de diciembre de 2006  o “Emerging Trends In Research With Orthoses And Biomechanics” en el número de abril de 2009.

  Visite también el blog podológico  “What Happened To Continuing Education For Podiatric Biomechanics?” en http://goo.gl/IIyLq