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Prevención de las caídas en los mayores: Donde tienen un lugar insigne los podólogos

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

¿Cuáles son los factores de riesgo de caerse?

La capacidad de un humano para permanecer en posición vertical durante la postura en pié y la marcha, requiere un sistema complicado y fascinante de control neuromuscular, que opera en múltiples niveles del cuerpo. La información sensorial se deriva principalmente de tres niveles: el sistema visual, el sistema vestibular y el sistema somato-sensorial de las extremidades, que incluyen los receptores de estiramiento del músculo, los mecano-receptores articulares y los receptores de presión en la superficie plantar del pie. El procesamiento de la información sensorial se produce en el centro del tronco cerebral y la corteza cerebral, para coordinar la activación muscular para la deambulación y el mantenimiento de la postura erguida. El "feed forward" en inglés, o mecanismo de “cebado” para recuperarse de resbalones o tropiezos, requiere un adecuado tiempo de reacción muscular, de fuerza muscular y la apropiada amplitud de movimiento articular de las extremidades.

Con múltiples niveles de potencial de entrada y salida del sistema nervioso central que nos proporcionen la activación muscular adecuada para responder a los peligros inesperados, es fácil ver cómo numerosos factores de riesgo asociados con el envejecimiento, pueden predisponer a las personas para las caídas traumáticas. La literatura médica ha identificado muchos factores de riesgo independientes de caerse. Listado en orden descendente de solidez de la evidencia científica, los factores de riesgo son: caídas previas, desequilibrio, disminución de la fuerza muscular, deficiencia visual, polimedicación (más de cuatro medicamentos) o los medicamentos psicoactivos, dificultad en el ciclo de marcha o para caminar, mareos, depresión u ortostatismo , las limitaciones funcionales, la edad superior a los 80 años, sexo femenino, incontinencia, deterioro cognitivo, la artritis, la diabetes y el dolor.8

Más de un factor de riesgo aumenta la posibilidad de caerse. Sin factores de riesgo, el peligro de caída es del 8 % y crece al 78 % con cuatro factores de riesgo de los referidos.3 Más alarmante es el hallazgo de que el riesgo de caída se cuadruplica para un paciente en las dos semanas siguientes al alta del hospital.9

Los medicamentos que los médicos prescriben comúnmente para los pacientes de edad avanzada pueden afectar negativamente a todos los aspectos del control neuromuscular del cuerpo durante la marcha. Mientras que el uso de cuatro o más medicamentos ampliará el riesgo de caída, la identificación de los fármacos que pueden aumentar, de forma independiente, el riesgo, es más difícil. En general, un aumento en el riesgo de caerse se asocia con los siguientes medicamentos: inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, agentes neurolépticos, benzodiazepinas, anticonvulsivos y antiarrítmicos clase IA .10 La retirada de estos medicamentos se convierte en un tema complicado cuando se estudia la prevención de caídas. Muchas veces, los pacientes que toman la medicación están asumiendo que sea un factor de riesgo de caídas el propio hecho de tomarlas.

anciana con bastnUna mirada más atenta a las extremidades inferiores como factor de riesgo para las caídas

La mayoría de nuestros pacientes de edad avanzada experimentan una disminución en el equilibrio y la fuerza muscular. La combinación de esta disminución con compromiso visual y vestibular aumenta el riesgo de caídas. ¿Qué sería lo que, como podólogos, podemos nosotros hacer al respecto?

Helfand expresó una llamada de atención hacia los podólogos para imbuirnos de nuestro papel en la prevención de caídas en 1966,11 pocos tomaron nota, especialmente en los márgenes de la profesión podológica. A comienzos de 1991, la aparición de importantes investigaciones realizadas por un grupo de podólogos en Australia comenzó un movimiento que ha colocado a la Podología en una posición muy codiciada en el papel de la prevención de caídas entre los mayores.12 Como profesión, los podólogos del mundo tenemos una deuda de gratitud con Lord y Menz, así como con la totalidad de sus estudiantes y colaboradores por sus contribuciones monumentales a nuestra comprensión de la salud del pie y la prevención de caídas en los ancianos. Sus hallazgos han esclarecido cuatro áreas generales de los factores de riesgo en Podología.

La deformidad digital. Mientras que los estudios anteriores habían informado de una asociación de "problemas en los pies", con un aumento del riesgo de caídas en los ancianos, Menz y Lord, fueron los primeros en tratar de medir los efectos de determinadas deformidades del pie en equilibrio y la capacidad funcional en las personas mayores.12-14 A continuación, estos investigadores fueron capaces de hacer una conexión entre la salud del pie y el riesgo de caída al demostrar que las personas con antecedentes de caídas múltiples, tenían un porcentaje de problemas en los pies mayor que los que no se habían caído nunca.15 Estos problemas en los pies incluyen (por orden de prevalencia) : hallux valgus, deformidades de los dedos menores, callosidades plantares y los callos en los dedos. La presencia de problemas en los pies se asociaba con una disminución del rendimiento en las pruebas de capacidad funcional, como el ascenso de escaleras y los pasos alternativos. Esto sugería que ciertas deformidades del antepié podrían poner en peligro el equilibrio en los mayores durante la marcha dinámica.

havAmplitud de movimiento y fuerza de flexión de los dedos. Una serie de estudios han demostrado ciertos marcadores fisiológicos y clínicos de un examen de los pies que podrían ser pistas por investigar respecto al riesgo de caídas en los ancianos. El primer artículo sobre este tema mostró que la flexibilidad del tobillo, la sensibilidad táctil plantar y la fuerza flexora plantar de los dedos del pie, eran factores de predicción independientes y significativos en las pruebas funcionales y de equilibrio, explicando hasta el 59 % de la variación en estos mediciones.16

Mediante la expansión de estos resultados, Menz y sus colaboradores desarrollaron una serie de pruebas normalizadas para problemas en los pies y luego correlacionaron los resultados con el riesgo de caídas en pacientes de edad avanzada en un estudio prospectivo.17 Este fue el estudio más importante en ese momento porque validaba que los factores de riesgo previamente identificados de flexibilidad del tobillo reducida, deformidad de hallux valgus más grave y reducción de la sensibilidad táctil plantar, estaban en relación con un aumento significativo del riesgo de caídas entre los mayores. Dos de estas características del pie y tobillo, la debilidad flexora plantar dedo del pie y el dolor discapacitante del pie, fueron significativa e independientemente asociados con el riesgo de caída. Este importante estudio ponía en valor nociones previas sobre la importancia de una adecuada amplitud de movimiento en el tobillo y la capacidad de agarrarse con los dedos de los pies (haciendo garra con ellos) para mantener el equilibrio.

Un estudio prospectivo de Mickle y su equipo validaba aún más la importancia de la fuerza flexora de los dedos.18 Este estudio de 312 sujetos mayores de edad mostraba que la presencia de hallux valgus, deformidad digital menor y fuerza flexora plantar disminuida, aumenta el riesgo de caerse en los mayores. En particular, la fuerza del hallux y la presencia de deformidades en los dedos menores, eran factores independientes predictivos de caídas. Además, las personas con hallux valgus y deformidades de los dedos menores tenían más débiles sus músculos flexores en los dedos. Los autores sugieren que las intervenciones centradas en ejercicios que fortalecen los músculos flexores del dedo del pie puede ser beneficioso para prevenir las caídas en pacientes de edad avanzada. Esto llevó al desarrollo de un multifacético programa de prevención de caídas en Podología, que ha sido una contribución monumental a la comunidad médica. Voy a discutir el estudio de este programa más adelante en éste mismo artículo (véase "lo que un estudio señero mostró sobre un programa de intervención multifacética para reducir las caídas" más abajo).

Dolor en el pie. Los estudios previos han demostrado que el dolor del pie se asocia con un riesgo de caerse en los hombres y mujeres que se alojan en residencias de ancianos.17 Dado que el dolor del pie ocurre en hasta el 54 % de los mayores que viven en la comunidad, la relación entre el dolor de pies y el riesgo de caídas puede ser revelador.19

Mickle y su grupo aglutinaron el dolor en el pie, la presión plantar y el riesgo de caídas en un estudio prospectivo de 162 adultos que vivían en una residencia de mayores.20 En este estudio, los que se habían caído generaban mayores presiones plantares durante la marcha y reconocían mayor dolor en los pies que los que no se habían caído. Los autores especularon que la provisión de intervenciones paliativas para los mayores con dolor en los pies y altas presiones plantares, pueden resultar en una reducción del riesgo de caídas. Estas intervenciones podrían incluir calzado con mejor amortiguación bajo las áreas de alta presión, así como atención podológica, que incluye el desbridado de lesiones y el tratamiento ortésico.

Calzado. El papel de los zapatos en el riesgo de caídas es el objeto de un estudio extensivo. Algunos de los resultados han sido sorprendentes, basados en nuestra comprensión de la propiocepción y la retroalimentación sensorial de los pies para proporcionar equilibrio y control postural. Mientras que la mayoría esperarían que la condición de estar descalzo daría un mejor equilibrio en comparación al uso de zapatos, la investigación ha indicado lo contrario al poner los ojos en la frecuencia de las caídas en los mayores.

Un estudio de Koepsell y sus colaboradores, demostraba que caminar descalzo, o simplemente llevar calcetines al caminar por el interior del domicilio, significaban un riesgo once veces mayor de caerse, si se comparaba con ir calzados.21 Otros estudios han validado este hallazgo de que las zapatillas de andar por casa, al compararlas con los zapatos, conducen a un aumento del riesgo de caerse.22No todos los zapatos son de protección para las caídas en el hogar. Menz y otros, han identificado las siguientes características de los zapatos que se asocian con un mayor riesgo de caerse: uso de calzado con fijación inadecuada (sin cordones, correas o hebillas), altura del tacón elevada (superior a 4,5 cm); talonera estrecha (menos del 20 % de la anchura del talón), y una superficie de contacto reducida de la suela y palmilla blanda.23

con patucos¿Qué estudios nos aclaran acerca de las intervenciones para prevenir caídas?

La literatura médica contiene miles de artículos relacionados con la prevención de caídas. Varios investigadores han desarrollado y probado intervenciones para tratar todos y cada uno de los factores de riesgo mencionados anteriormente. Lo que sorprende es el hecho de que el tratamiento de los factores de riesgo individuales no conduce sin lugar a error a la reducción significativa del riesgo de caídas en los mayores. Es evidente que la prevención de caídas es mucho más complicada que la simple identificación del riesgo.

Por ejemplo, una reciente tendencia en Podológica ha sido la distribución de ortosis tobillo-pié para evitar el riesgo de caídas en los mayores (véase blog en Podiatry Today en http://goo.gl/7r7dG ). Las sesiones de capacitación y los seminarios vía web, que promueven la venta de estos aparatos justifican la necesidad médica de esta intervención debido a que el tratamiento se centra en los trastornos músculo-esqueléticos o neuromusculares que han sido previamente identificados como factores de riesgo para las caídas. El problema es que el tratamiento de los problemas de equilibrio, debilidad muscular, neuropatía o artritis del tobillo con las ortosis tobillo-pié, no ha demostrado prevenir las caídas en las personas mayores. En resumen, las ortosis tobillo-pié no han sido incluidos en ningún estudio publicado creíble de un programa de prevención de caídas independiente o múltiple, hasta la fecha.

plantillasLa última revisión Cochrane respecto a la prevención de caídas en la comunidad se publicó en 2008.26 Este documento de 254 páginas revisó más de 4.000 referencias y seleccionó 111 ensayos aleatorios controlados de 53.000 participantes. Este trabajo de revisión presentó las siguientes conclusiones sobre los programas de prevención de caídas.

• Los programas de ejercicios se pueden orientar a la fuerza, el equilibrio, la flexibilidad o la resistencia. Los programas que contienen dos o más de estos componentes reducen la tasa de caídas y el número de personas que se caen. Hacer ejercicio en grupos supervisados, participar en el tai-chi y la realización de programas de ejercicios prescritos de forma individual en casa son, todos, efectivos.

• Las intervenciones multifactoriales evalúan el riesgo de un individuo de caer y luego llevar a cabo o disponer de referencias para el tratamiento de reducción del riesgo. Algunos estudios han demostrado que las intervenciones multifactoriales son eficaces aunque otros han manifestado lo contrario.

• Tomar suplementos de vitamina D probablemente no reduce las caídas, excepto en personas que tienen un bajo nivel de vitamina D en la sangre. Las intervenciones para mejorar la seguridad en el hogar no parecen ser efectivas, excepto en personas con alto riesgo de caídas, como las personas con discapacidad visual grave.

• Llevar algún dispositivo antideslizante en la suela del calzado en condiciones gélidas o mojadas, pueden reducir las caídas.

• Ciertos medicamentos aumentan el riesgo de caídas. Asegurarse de que los medicamentos son revisados y ajustados a cada paciente, puede ser eficaz en la reducción de caídas. La retirada gradual de algunos medicamentos para mejorar el sueño, podría reducir la ansiedad , y el tratamiento de la depresión puede reducir las caídas.

• La cirugía de cataratas reduce las caídas en las personas que tienen la operación en el ojo afectado en primer lugar. La colocación de un marcapasos puede reducir las caídas en las personas con caídas frecuentes asociadas con la hipersensibilidad del seno carotídeo, y que puede concluir en cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Costello y sus colegas también observaron que los programas multifactoriales de prevención de caídas no siempre tienen éxito.27 Estos autores revisaron 781 estudios publicados llegando a la conclusión de que sólo este tipo de programas enfocados sobre quienes hayan tenido una caída anterior tienen éxito. Los investigadores también señalaron que un programa de ejercicios combinado con el entrenamiento del equilibrio fue la intervención de tratamiento único que tuvo un beneficio para los pacientes con y sin antecedentes de caídas. Costello y sus compañeros de trabajo también recomendaron que el medicamento y su seguimiento había de ser controlado por un personal de la salud, cuya referencia se incluiría con el examen de detección tras la caída.

Lo que un estudio señero mostró sobre un programa de intervención multifacética para reducir caídas

Es evidente que las estrategias de probada eficacia para reducir las caídas entre nuestros mayores son múltiples y muchas de ellas se encuentran fuera del ámbito o alcance del podólogo. Además, como señala Tinetti, el componente más complicado de una estrategia para prevenir las caídas implica la reducción en el uso de medicamentos (benzodiacepinas, otros medicamentos para dormir, neurolépticos, antidepresivos, anticonvulsivos, o antiarrítmicos clase IA), la gran mayoría de los cuales están fuera el ámbito de la Podología.28 Aún, a pesar de ello, Tinetti señala en su artículo (dirigido al médico de atención primaria) que la evaluación de los pies y la derivación al podólogo, son componentes esenciales del programa de prevención de caídas.

tabla esEn 2011, nuestros colegas australianos publicaron un documento histórico que esperamos ponga a la Profesión Podológica en el mapa como un miembro clave del equipo para la prevención de caídas.29 Por primera vez, una intervención multifacética ejecutado por podólogos mostró un efecto significativo en la reducción de caídas en una población de edad avanzada urbana. Este ensayo aleatorio, controlado y prospectivo, estudió a 305 mayores con dolor discapacitante del pie, que también tenían un mayor riesgo de caídas. El grupo experimental recibió las siguientes intervenciones: una espuma de foam, órtesis plantar prefabricada y adaptada para la descarga de las callosidades dolorosas en el antepié, consejos de calzado, un subsidio para obtener el calzado, un programa adaptado a las posibilidades de cada domicilio para desarrollar ejercicios de pie y tobillo, un folleto de prevención de caídas, educación y una consulta podológica mensual durante un año.

Este programa multifacético resultó en una reducción de las caídas de un 36 % durante un período de 12 meses. Esto se compara favorablemente con otros programas anteriores, que han incluido tai chi, así como cirugía de cataratas. Los beneficios secundarios para el grupo de “intervenidos” fueron de una mejoría significativa de la fuerza y ​ amplitud de movimiento de los tobillos, así como mejoras en el equilibrio. Los investigadores consideraron que el programa de ejercicio había sido el componente clave de la intervención multidisciplinar. Este programa incluyó estiramientos en la articulación del tobillo, fortalecimiento del tobillo y de los flexores digitales. Es importante señalar que el entrenamiento del equilibrio aislado y cualquier medida para mejorar el equilibrio, no fueron parte del programa de ejercicios.

Cualquier podólogo en este país puede efectuar los componentes de esta intervención multidisciplinaria. Los obstáculos pueden ser el hecho de que Medicare (Servicio de Salud en EUA) no reembolsa calzado y ortosis plantares a menos que el paciente tenga diabetes, y lo califica bajo ciertos criterios. También debe saber que las AFO (Ortosis tobillo-pié) no eran parte del estudio australiano y estos dispositivos no funcionan de la misma manera que las ortesis plantares que los autores han estudiado.

Los pacientes pueden efectuar programas de ejercicios centrados en el pie y tobillo en su casa si el podólogo o fisioterapeuta cualificado, proporciona la formación adecuada. La educación para la prevención de caídas en la forma de una publicación única prevista en el estudio australiano no está disponible en los Estados Unidos de América, pero los programas para la prevención de caídas, que incluyen la educación del paciente, están disponibles en los grandes hospitales y centros de mayores de la comunidad en todo el país (en los EUA).

En Conclusión

Los podólogos somos miembros imprescindibles del equipo de prevención de caídas gracias a la investigación proporcionada por nuestros colegas australianos que han identificado y verificado ciertos factores de riesgo propios del pie y el tobillo. La amplitud de movimiento restringida en el tobillo, el dolor podálico y la debilidad en los músculos flexores de los dedos del pie, son los principales factores de riesgo independientes, para que el anciano se caiga. El reconocimiento de estos factores, en combinación con los factores sistémicos previamente identificados, permitirán al podólogo hacer las referencias apropiadas, mientras que la aplicación de varias intervenciones, de eficacia demostrada, dentro de sus propias prácticas profesionales y de forma fiable, pueden reducir el riesgo de caídas en nuestros mayores.

Al mismo tiempo, los podólogos deben ser cuidadosos al usar los recientemente comercializados "dispositivos" que pretenden evitar las caídas en nuestros mayores. El uso de férulas tobi-piés bilaterales para tratar los factores de riesgo musculo-esqueléticos en mayores que han sido identificados en riesgo de caerse nunca ha sido probado en seguridad y eficacia para la prevención de caídas. Hasta que este tratamiento haya sido revisado y vigilado a través de rigurosas pruebas de ensayos clínicos aleatorios, nuestra atención debe centrarse en la aplicación de otras intervenciones que las investigaciones de expertos ya han validado.

Es importante para el podólogo el reconocer su función como miembro de un equipo de salud en el tratamiento de esta cuestión vital para la salud pública. Por el ruido del agua, las directrices científicamente probadas, existe una oportunidad significativa para los podólogos de convertirnos en actores clave del equipo de prevención de caídas, lo que mejorará la calidad de vida de nuestros mayores.

El Dr. Richie es Profesor Asociado Adjunto en el Departamento de Biomecánica Aplicada de la California School of Podiatric Medicine en Samuel Merritt University. Él es un expresidente de la American Academy of Podiatric Sports Medicine. El Dr. Richie está en práctica privada en Seal Beach, California

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 For further reading, see Dr. Richie’s DPM Blogs “How Can DPMs Prevent Falls In The Elderly?” at http://tinyurl.com/6238jq9 , “The Truth About AFOs And Fall Prevention” at http://goo.gl/7r7dG or “Still Looking For Documentation That AFOs Effectively Prevent Falls” at http://tinyurl.com/cjjcvko .  

Si quiere leer más, vea los blog del Dr. Richie “How Can DPMs Prevent Falls In The Elderly?” at http://tinyurl.com/6238jq9 , “The Truth About AFOs And Fall Prevention” at http://goo.gl/7r7dG or “Still Looking For Documentation That AFOs Effectively Prevent Falls” at http://tinyurl.com/cjjcvko .

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