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Metatarsalgia menor

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¿Son necesarias las osteotomías de los metatarsianos menores?

Mediante una cuidadosa deferencia a los factores biomecánicos que favorecen la aparición de la metatarsalgia menor, estos autores proponen y ofrecen ideas sobre la combinación de la técnica modificada de Hibbs y la técnica de Girdlestone-Taylor, con el fin de extender los resultados sin las complicaciones de las osteotomías metatarsianas.

La metatarsalgia es el dolor localizado en el antepié,  concretamente en la cara plantar de las cabezas de los metatarsianos, de origen mecánico o iatrogénico.1 El tratamiento quirúrgico de esta patología sigue siendo motivo de debate a la vista de los múltiples procedimiento quirúrgicos y enfoques descritos.

Por consiguiente, es de suma importancia el identificar los factores biomecánicos y las diversas etiologías que influyen en la patología. Los tratamientos incluyen procedimientos digitales, diversas osteotomías metatarsianas, las artrodesis metatarso-falángica menores, la resección de la cabeza del metatarsiano, los alargamientos de los grupos musculares posteriores, y las técnicas en la columna medial.2

Vamos a explorar la vía de un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la metatarsalgia menor, incluyendo la inestabilidad de la segunda articulación metatarso-falángica (AMF), sin la necesidad de realizar una osteotomía metatarsiana. De este modo, seremos capaces de evitar algunas de las complicaciones inherentes que incluyen la recurrencia sintomática de la queratosis plantar intratable, la metatarsalgia de transferencia, la articulación metatarso-falángica rígida, el tejido cicatricial, la neuritis, la inestabilidad de las AMFs menores, los dedos flotantes, la recurrencia, las uniones defectuosas, la pseudo-artrosis y, en general, los malos resultados imprevisibles.1

Guía para la clasificación de las metatarsalgias

Con el fin de analizar y formular estrategias de tratamiento adecuadamente, es importante que clasifiquemos con precisión la etiología detrás de la patología. Esta se puede subclasificar en metatarsalgia primaria, secundaria y yatrogénica.

Metatarsalgia Primaria. La metatarsalgia primaria describe  la patología resultante de anormalidades derivadas de la anatomía del paciente (tales como un desgarro de la placa plantar, dedo en martillo que implique acortamiento extensor, contractura en flexión, u otras.). Esto incluiría un acortamiento de los gemelos, o un primer radio hipermóvil, lo que iba a resultar en un exceso de carga y de propulsión en el plano de las articulaciones metatarso-falángicas menores.3 En 2010 Greisberg y sus compañeros confirmaron a través de su casuística de 352 pacientes, que quienes sufren de metatarsalgia, tienen una elevación metatarsiana dinámica mayor (hipermovilidad del primer radio) en comparación con los pacientes sin metatarsalgia.4

Metatarsalgia secundaria. La metatarsalgia secundaria es un efecto de condiciones sistémicas como la artropatía inflamatoria, la hiperuricemia o gota, la enfermedad de Freiberg, el síndrome del túnel tarsiano, o el neuroma/neuritis de Morton. Asimismo, los síntomas de una lesión post-traumática pueden dar la vuelta a las presiones plantares y conducir a la atrofia de la almohadilla grasa, lo que podría agravar los síntomas. Por otra parte, el efecto de esas alteraciones puede conducir a la hiper-extensión de las AMF y acabar en un dolor similar al de la metatarsalgia mecánica.2, 5

Metatarsalgia yatrogénica. La metatarsalgia yatrogénica puede surgir de la mala alineación de una osteotomía metatarsiana anterior ,o de la resección previa de la cabeza del metatarsiano adyacente. Además, los problemas quirúrgicos inherentes como la no-unión, el retraso en la unión, fracasos de la cirugía del hallux valgus, y procedimientos de selección inapropiados para la corrección del hallux abductus valgus, puede conducir a la transferencia de las fuerzas de reacción del suelo y a el cambio de sobrecargas en los metatarsianos adyacentes. Una de las causas más comunes es el acortamiento iatrogénico de las osteotomías del II metatarsiano. La elevación del segundo radio puede conducir a metatarsalgia sobre el III, mientras que el acortamiento del segundo radio puede conducir a metatarsalgia del II debida al propio acortamiento. En último lugar, la cirugía del hallux valgus que resulte en la elevación del primer radio, también puede causar un desplazamiento lateral de las presiones plantares hacia los huesos metatarsianos siguientes.5

Como comprender la dinámica de la movilidad del primer radio

A los efectos de este artículo, centraremos nuestro análisis en la metatarsalgia primaria y vamos a concentrarnos en la exploración de las causas biomecánicas contribuyentes a esta deformidad, comenzando por la función del primer radio. Duchene fue el primero en considerar la existencia de inestabilidad de primer radio, y Morton después, teorizó que esta insuficiencia contribuye a futuras patologías podálicas, incluida la metatarsalgia menor.6

Por definición, el primer radio incluye las articulaciones mediales de la primera metatarso-cuneiforme y la navículo-cuneiforme. El primer radio y la columna medial actúan como como una palanca rígida durante la fase de despegue/elevación del talón en el ciclo de la marcha. Una vez se haya contraído el complejo gastroc-sóleo, el pie hace flexión plantar y gira/rota alrededor del centro del cuerpo astragalino. En consecuencia, las fuerzas del soporte del peso y la tensión del tendón de Aquiles, van a transmitirse al suelo, a través de la columna medial y el primer radio con el fin de impulsar/propulsar al cuerpo hacia delante.5

Aproximadamente el 60% de las fuerzas normales de carga/soporte de peso, pasan a través del primer radio desde el golpe de talón al despegue digital.7 Una vez que el primer radio deja de soportar carga, la columna medial colapsa, lo que conduce a un desplazamiento lateral de la carga hacia los metatarsianos menores. Morton propuso que el primer radio inestable es una causa inherente de patologíaa sobre el II metatarsiano.6 Greisberg y sus colaboradores divulgaron hallazgos similares en pacientes con sinovitis de la 2ª AMF y metatarsalgia en los que observaran una mayor movilidad en su primer radio.4

Además, la inestabilidad del primer radio también puede ser visible en el plano frontal como una angulación medial del I metatarsiano a través de la primera articulación metatarso-cuneiforme como contribuyente a la deformidad del hallux valgus. De hecho, algunos estudios han demostrado una mayor movilidad en el plano sagital en los pacientes con hallux valgus, contribuyendo así a transferir la metatarsalgia.4

Claves para abordar la metatarsalgia menor

Desde nuestra experiencia, creemos que el enfoque más imaginable, en la metatarsalgia menor es el abordar las principales patologías biomecánicas que contribuyen a las deformidades que se nos presentan. El primer paso consiste en hacer frente a los compactos grupos musculares posteriores en los pacientes que muestran una deformidad en equino confirmada a través de la prueba de Silfverskiold. Esto ocurre mediante el alargamiento del tendón de Aquiles en el caso del equino de gastroc-sóleo, o bajo el prisma de una recesión endoscópica ó abierta de gastrocnemio en los casos de equino de gastrocnemio. De este modo, disminuirá el exceso de movimiento compensatorio en el primer radio, reduciendo así la carga sobre los metatarsianos menores.

Grebing y Coughlin demostraron con éxito la relación de la posición del tobillo con la movilidad del primer radio.8 Encontraron que con la articulación del tobillo en flexión plantar y en flexión dorsal, las movilidades del primer radio eran más grandes y más pequeñas, respectivamente, que cuando el ensayo se producía con el tobillo en posición neutra.

Además, la artrodesis de Lapidus puede estabilizar el primer radio y recrear un brazo de palanca rígido a través de la columna medial para absorber las fuerzas de reacción del suelo durante el soporte de peso. El procedimiento es predecible al estabilizar al primer radio en los tres planos, con énfasis en los ángulos sagital, frontal e intermetatarsiano.9

Estos casos están asociados con deformidades digitales como resultado del pandeo retrógrado de las AMF menores,  inestabilidad que concluye en metatarsalgia, inestabilidad de la AMF. Contractura digital menor, y debilidad del grupo muscular anterior. Se pueden corregir estas deformidades en un intento por equilibrar las deformidades anatómicas patológicas.

Perlas quirúrgicas esenciales

El podólogo debiera emplear un procedimiento modificado de Hibbs junto con una técnica de Girdlestone-Taylor. Al hacerlo, uno rescata a los tendones extensores largos de los dedos en proximal, y los transfiere a la zona dorso-lateral del pie para ayudar en la flexión dorsal del tobillo mientras se transfieren    los tendones extensores cortos proximales a los tendones distales del tendón extensor largo de los dedos que se desliza bajo tensión fisiológica. En esencia, estos pasos "debilitan" a los flexores dorsales de los dedos.

Además, se realiza una modificación de la técnica de Girdlestone-Taylor con la transferencia del tendón flexor largo común de los dedos a la vaina extensora, se liberan las inserciones del tendón flexor corto de los dedos en la base de la falange media (en ambos lados, tanto medial como lateral), y se hace una capsulotomía a nivel de la articulación interfalángica proximal. A continuación, utilizamos una aguja de Kirschner para estabilizar temporalmente el dedo.

El procedimiento modificado de Hibbs está indicado para pacientes que presentan sustitución extensora aislada o global hacia el antepié. Las sub-luxaciones/luxaciones dorsales de la AMF son a menudo relacionadas con dedos en garra y en martillo. Estas deformidades suelen emerger con la contractura de un extensor largo de los dedos (sustitución extensora) para apoyar la dorsiflexión contra un poderoso grupo muscular posterior (deformidad en equino).

Hace falta un mimo extremo del tejido blando y finos ganchos dobles de piel son los recomendados para la cuidadosa retracción, con el fin de evitar el compromiso del tejido blando.

Identificar los tendones extensores (extensor largo y corto de los dedos) y separar sólo estos tendones de los tejidos subcutáneos. Hay que separar y retirarlos longitudinalmente, y tener cuidado para evitar las estructuras neurovasculares.

Aisle el segundo tendón extensor largo de los dedos. Tenectomice y sujete el tendón usando una pinza de Allis, desde tan proximal como le sea posible,  en la incisión. Tenectomice los extensores digitales cortos tan distalmente como le sea posible (a nivel de la articulación metatarsofalángica).

Realice una capsulotomía completa en el MPJ. Esto facilitará la liberación de todas las contracturas a través de la disección de corte y un elevador de McGlamry, que permitirá la restauración anatómica de la articulación metatarso-falángica. En los casos en los que haya patología en el plano transverso,  tal como un martillo con un dedo solapado, se puede corregir el plano transversal con la liberación de los tejidos blandos necesarios.

Proceda a tratar las contracturas en flexión a través de una técnica de Girdlestone-Taylor. En este momento, va a eliminar todas las fuerzas deformantes de la anomalía. El podólogo posteriormente deberá ser capaz de colocar el dígito, y alinear el dedo en posición anatómica con la AMF en la posición deseada. Además, con la deformidad subyacente, la patología no debería ser capaz de repetirse. Inserte una aguja K de  0,062 desde distal de los dedos, a través de la articulación interfalángica distal, la articulación interfalángica proximal y la articulación metatarsofalángica, hasta la base del metatarsiano. Asegúrese una buena alineación anatómica de la articulación interfalángica distal, la articulación interfalángica proximal y la AMF.

Ahora, realice una transferencia de tendón del muñón distal de la porción proximal del extensor corto de los dedos en la porción más proximal del muñón distal del extensor largo de los dedos. Haga la transferencia bajo tensión fisiológica con los dedos en buena posición anatómica. Pase el muñón distal del tendón del extensor largo común de los dedos hacia proximal en el mediopié. Realice esto con su asistente cargando el pie a 900 respecto a la pierna. Asegúrese de suturar la transferencia del tendón bajo tensión fisiológica para mantener el equilibrio del tendón.

La técnica modificada de Girdlestone-Taylor se realiza para las contracturas en flexión de la articulación interfalángica distal y / o articulación interfalángica proximal. Uno puede realizar el procedimiento a través de un abordaje incisional medio, en la cara medial del dedo. Se recomienda el uso de ganchos de piel finos y dobles con el fin de evitar el compromiso de los tejidos blandos. Profundice las incisiones en el mismo plano, y tenga cuidado para evitar los haces neurovasculares. Identifique el flexor largo de los dedos y rastreelo hacia distal para su inserción en la falange distal. Libere la cara distal del flexor largo de los dedos de la falange distal,  y diríjalo a proximal al espacio intterdigital.

Proceda a dirigir su atención al tendón flexor corto de los dedos. Realice una tenotomía (incluyendo tanto los bordes medial como lateral) y practique una capsulotomía en la articulación interfalángica (para una contractura en flexión de la articulación interfalángica proximal). Si la articulación interfalángica distal estuviera contraída, realice una capsulotomía allí también.

Insertar una aguja K (preferiblemente de 0,062 pulgadas) desde la punta distal de la falange distal a la base de la falange proximal. Con el dedo en la alineación anatómica (en relación con el metatarsiano), suturar el tendón flexor digitorum longus extensor en el tejido blando de la falange proximal bajo tensión fisiológica. Esto ayudará en la flexión plantar del pie.

¿Cuáles son las ventajas de este planteamiento?

Con las cicatrices situadas en la parte media del segundo dedo, el procedimiento deja un resultado mucho más agradable estéticamente. Después de la operación, hay un apariencia mucho más natural de los dedos del pie. La bolsa resultante, la hiperqueratosis y la eventual ulceración se disiparán en la medida de la corrección de las fuerzas deformantes y alivia las presiones. Dado que el cirujano sólo  realiza una capsulotomía plantar, no va a producirse inestabilidad alguna de la articulación. Por lo tanto, las desviaciones por deformación en los planos frontal (rotación) o transversal no se producen. No hay ninguna cirugía en el hueso. Por lo tanto, se puede minimizar el edema a largo plazo, que a menudo se produce después de los procedimientos óseos.

Además, puesto que no hay cirugía en las estructuras óseas, no hay rotación, desplazamiento, mala alineación o acortamiento de los dígitos. La transferencia del tendón trata la patología subyacente, la fuerza dinámica deformadora del tendón. Por lo tanto, esto elimina la necesidad de perturbar las estructuras óseas naturales de las tres falanges. Después de abordar la patología subyacente y la eliminación de las fuerzas deformantes, normalmente puede retirarse la aguja de Kirschner después de dos semanas. Por último, si hay una complicación, siempre se podría realizar un procedimiento óseo.

En conclusión

Existe cierto debate en el tratamiento de la metatarsalgia menor como lo hay entre las diferentes escuelas de pensamiento, en lo tocante a los varios niveles de evidencia de apoyo y de éxito. Se les presenta un enfoque construído desde la comprensión de los factores asociados con la patomecánica de la metatarsalgia primaria. Respecto a la deformidad de equino, la inestabilidad del primer radio y la inestabilidad asociada de las articulaciones metatarso-falángicas menores, se asocian entre sí en busca de un resultado más predecible.

Las osteotomías metatarsianas de los radios menores ofrecen soluciones viables para abordar la metatarsalgia menor, y diferentes autores lo han demostrado en la literatura a través de diferentes series de casos. Sin embargo, estos procedimientos no son previsibles a largo plazo y, con frecuencia, se les han asociado complicaciones como la de los dedos flotantes y las metatarsalgias de transferencia.

Un reciente estudio del equipo de Peck revisó los resultados del tratamiento conservador frente al quirúrgico de la inestabilidad en las articulaciones metatarso-falángicas menores.10 Las técnicas quirúrgicas incluían la osteotomía de Weil, los procedimientos en los dedos menores y las transferencias tendinosas de flexor a extensor. Los autores informaron de la ausencia de diferencias estadísticas significativas en la satisfacción de los pacientes con respecto a los resultados de las encuestas de población de la sociedad médica del ramo, hechas durante un seguimiento medio de 55 y 70 meses para los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, respectivamente. Por consiguiente, es seguro deducir que mientras las osteotomías metatarsianas menores tienen beneficios a largo plazo, también existen limitaciones que se pueden atribuir a su incapacidad para hacer frente a las fuerzas deformantes asociadas.

Tradicionalmente, la metatarsalgia menor se ha asociado con variaciones anatómicas en la estructura de los huesos metatarsianos, específicamente las posiciones "fijas" en flexión plantar. El concepto ha sido ampliamente aceptado en la literatura de pie y tobillo, sin las suficientes y correspondientes pruebas. Como resultadote todo ello, los procedimientos estrictamente diseñados para abordar los metatarsianos aislados no pueden sostener las fuerzas biomecánicas que influyen en la inestabilidad en las articulaciones metatarso-falángicas menores.

Tenemos que revisar la noción de "descomprimir los metatarsianos flexionados hacia plantar” con algún planteamiento más crítico. Como especialistas de pie y tobillo, deberíamos considerar con objetividad, cuántos entre esos pacientes con metatarsalgia menor tienen "los radios menores en flexión plantar", ¿cómo están de flexionados hacia plantar en relación con los otros metatarsianos?¿qué causó esta situación? y, por último, ¿en qué momento durante el desarrollo humano asumen estos metatarsianos la posición en flexión plantar?

En general, es importante para los especialistas de pie y tobillo el considerar los siguientes elementos para las presentaciones de metatarsalgias menores:

•  etiología de la deformidad,
•  factores biomecánicos contribuyentes,
•  Los procedimientos conservadores y quirúrgicos que abordan las causas, y
•  la previsibilidad de esos procedimientos quirúrgicos

Se les ha presentado una perspectiva para volver a evaluar y considerar el cometido de la metatarsalgia menor, al examinar los factores biomecánicos que contribuyen a la presentación clínica. El método ofrece una medida previsible, con evidencia clínica sólida que pocas veces ha sido considerada en la literatura de pie y tobillo.

El Dr. Fahim es un Fellow del econstructive Rearfoot and Ankle Surgical Fellowship en Los Centros de Tobillo y Pié y el Colegio de Medicina Podólógica de la Universidad del Estado de Kent.   

El Dr. DiDomenico está afiliado con el Foro de la Salud En el Sistema de Salud de la Reserva Oeste en Youngstown, Ohio. Es el Jefe de la Sección de Pediatría en el Hospital St. Elizabeth en Youngstown, Ohio. También él es el director de Becas de Retropié  y tobillo en el Reconstructiva y Cirugía de Becas del tobillo en el Kent State University College de Medicina Podológica. El Dr. DiDomenico es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons.

Referencias

1. Coughlin MJ. Common causes of pain in the forefoot in adults.J Bone Joint Surg Br. 2000; 82(6):781-90.
2. O’Kane C, Kilmartin TE. The surgical management of central metatarsalgia.Foot Ankle Int. 2002; 23(5):415-419.
3. Espinosa N, Maceira E, Myerson MS. Current concepts review: metatarsalgia.Foot Ankle Int.2008; 29(8):871-9.
4. Greisberg J, Prince D. First ray mobility increase in patients with metatarsalgia.Foot Ankle Int.2010; 31(11):954-8.
5. Dockery GL. Evaluation and treatment of metatarsalgia and keratotic disorders. In: Myerson Ms (ed.).Foot And Ankle Disorders. Saunders, Philadelphia, 2000.
6. Morton D.The human foot: its evolution, physiology, and functional disorders. Columbia University Press, New York, 1935.
7. Feibel JB, Tisdel CL, Donley BG. Lesser metatarsal osteotomies. A biomechanical approach to metatarsalgia.Foot Ankle Clin. 2001; 6(3):473-489
8. Grebing BR, Coughlin MJ. Evaluation of Morton’s theory of second metatarsal hypertrophy.J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(7): 1375-86.
9. Bednarz PA, Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus.Foot Ankle Int. 2000; 21(10):816-821.
10. Peck CN, Macleod A, Barrie J. Lesser metatarsophalangeal instability: presentation, management, and outcomes.Foot Ankle Int. 2012; 33(7):565-70.

* Si es de su interés, podemos facilitar el artículo de referencia
en inglés,
  diríjase a Javier Aycart (e-mail: )