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Cómo tratar las uñas distróficas

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

1aTeniendo en cuenta la presentación tan común de las onicodistrofias en nuestras consultas, los podólogos debieran tener una sólida preparación frente a las presentaciones más comunes de enfermedades como la onicomicosis, la traquioniquia o la psoriasis. En consecuencia, este autor examina las claves para el diagnóstico eficaz y algunas consideraciones oportunas del tratamiento.

La estética de las uñas y la incomodidad, son los motivos principales para la mayoría de nuestros pacientes, a la hora de plantearse una consulta podológica. Durante esa visita del paciente, es importante que el podólogo aproveche para ahondar en la causa del cambio de la uña problema, que se conoce como onicodistrofia.

La onicodistrofia, que es cualquier alteración en la morfología de las uñas, abarca un amplio espectro de trastornos. Ya haya sido causada por factores exógenos o endógenos, la distrofia ungueal puede manifestarse como una unidad deforme, de esmalte dañado, infectada o descolorida, que podría perturbar las uñas de los pies, las uñas de las manos, o a ambas.

Entre los factores exógenos que causan onicodistrofia están el traumatismo, el humedecimiento o secado, los productos químicos y la infección (dermatofitos, levaduras o bacterias). Los factores endógenos incluyen la disminución de la formación de uñas secundaria a la radiación, toxinas, disminución de la oxigenación, disminución de la vascularización, trastornos metabólicos o endocrinos, trastornos inflamatorios y neoplasias.

Al describir estas uñas afectadas, los podólogos solemos utilizar términos morfológicos como onicolisis, onicauxis y onicorrexis. La  onicólisis describe la separación de la placa de la uña del lecho ungueal. Esta circunstancia puede ser causada por un trauma exógeno pero también puede ser originada por una enfermedad sistémica como la psoriasis. El “bolsillo” creado también forma una vía para que los dermatofitos infecten el lecho de la uña. La onicauxis es el engrosamiento hipertrófico de la uña que se produce tanto en traumatismos, acromegalia, la onicomicosis, la pitiriasis rubra pilaris y la psoriasis. La onicorrexis se presenta como surcos ungueales paralelos al pliegue ungueal lateral. Esto puede surgir como un signo de envejecimiento normal o como la manifestación de enfermedades subyacentes tales como liquen plano y psoriasis.

Visión general de las diversas presentaciones de onicomicosis

La distrofia ungueal más común que vemos como profesionales de la Podología es la onicomicosis, que representa cerca de la mitad de las patologías de la uña.1 Sin embargo, el podólogo debe ser consciente de las numerosas patologías que pueden confundirse con otras infecciones dermatofíticas de las uñas tales como la psoriasis, el liquen plano, la traquioniquia y el trauma.

La onicomicosis o tinea unguium viene causada por la invasión de la unidad ungueal por dermatofitos, mohos no dermatofitos y / o Candida albicans. Los podólogos suelen describir a las uñas onicomicóticas como onicolítica, descoloridas y / o hiperqueratósicas con escombro subungueal. Uno puede ver la tinea pedis concomitante o tiña inguinal, en pacientes con onicomicosis.

2aLa forma más habitual de onicomicosis en las uñas de los pies es la onicomicosis subungueal lateral distal, causada por el Trichophyton rubrum. En la clínica, puede ser difícil el distinguir a la onicomicosis de otras patologías de la uña que cohabitan en el mismo terreno. La potasa (KOH), la tinción de ácido perhiódico de Schiff (APS), y el cultivo de hongos, pueden ayudar en la determinación de la presencia de una infección de origen por dermatofitos.

Hay varios tipos de onicomicosis que se pueden diferenciar por el sitio inicial de implantación y su fisiopatología. La clasificación de la onicomicosis es como sigue.2

Onicomicosis subungueal distal (o laterodistal). Este es el tipo más común en adultos y niños. Se presenta como onicolisis con decoloración, suciedad e hiperqueratosis subungueal. La tiña pedis concurrente a menudo se presenta interdigital o plantarmente en el pie. El trichophyton rubrum es el patógeno más común.

Onicomicosis subungueal proximal. Es común ver esto en los pacientes inmunodeprimidos, en forma de leuconiquia o decoloración blanquecina de la lámina ungueal proximal. Uno no suele ver escorias distales subungueales en esta manifestación. El trichophyton rubrum y los mohos no dermatofitos, son los patógenos comunes en esta enfermedad de las uñas.

Onicomicosis por candida. La onicomicosis causada por Candida ocurre más frecuentemente en pacientes que tienen candidiasis mucocutánea crónica. La uña puede presentarse con onicolisis y paroniquia.

ua3Onicomicosis blanca superficial. El material en polvo blanco que se ve en este tipo de onicomicosis está presente en la cara dorsal de la lámina ungueal. Los podólogos pueden retirarlo con una hoja de bisturí. Uno ve esta enfermedad en los pacientes de climas tropicales, y es causada típicamente por Trichophyton mentagrophytes o mohos no dermatofitos. Los podólogos pueden identificar erróneamente la onicomicosis subungueal proximal como onicomicosis superficial blanca en niños muy pequeños debido a sus tan delgadas placas de las uñas.

El tratamiento de la onicomicosis incluye la orientación hacia el organismo causante, ya sea con terbinafina oral (Lamisil, Novartis), itraconazol oral (Sporanox, Janssen Pharmaceuticals) en dosis pulsadas, fluconazol oral (Diflucan, Pfizer) en dosis semanales, griseofulvina oral (Grifulvin V , OrthoNeutrogena) o laca tópica de ciclopirox (Penlac, Sanofi-Aventis), entre muchas otras medicinas de venta libre.

También es estándar el empleo del desbridamiento mecánico para aplanar la uña, por permitir una mejor penetración de los medicamentos tópicos y una mayor comodidad en los zapatos. Los podólogos también pueden usar preparaciones tópicas de urea para suavizar y alisar la superficie de la uña y aplicar láser, como los 1064 nm YAG, para teóricamente crear un ambiente inhóspito hacia los dermatofitos.

Qué buscar en la psoriasis ungueal

La psoriasis puede afectar a la piel, las uñas y las articulaciones. Clásicamente, la enfermedad psoriática de la uña se compone de: onicolisis, manchas de salmón (aceite) (zonas decoloradas que representan psoriasis de la uña), un patrón irregular de picaduras, y  onicauxis (hipertrofia de las uñas). El fenómeno de Koebner, o la aparición de lesiones en el lugar de la herida, también puede ocurrir en las uñas y se puede manifestar en una presentación asimétrica. Si un paciente se presentara con una aparición como de uñas con onicomicosis, y hubiera fallado a los antifúngicos orales, debería uno contemplar el diagnóstico de enfermedad psoriática de la uña.

4Además, si las placas de psoriasis y la distrofia ungueal ya están presentes, estas señales no conducen automáticamente al diagnóstico de la enfermedad psoriática ungueal.1 Esta es la razón por la que los cultivos y la biopsia con tinción negativa PAS se vuelven esenciales para alcanzar el diagnóstico correcto. Además de los cambios en las uñas, el eritema periungueal podría también llegar a estar presente. Los pacientes también pueden presentar el componente de la psoriasis artrítica, que puede manifestarse como dactilitis (dedos de los pies ensalchichados), entesitis del tendón aquíleo y la participación en el fenómeno de la enfermedad psoriática ungueal, de la articulación interfalángica distal.

La gestión de la psoriasis de las uñas consiste en reducir la respuesta inflamatoria. Los tratamientos más comunes son: la inyección de un corticosteroide (como el Kenalog, de Bristol-Myers Squibb) en la matriz de la uña, el uso de calcitriol tópico (Rocaltrol, Roche EE.UU.), calcipotriol (Dovonex, Warner Chilcott) o tazaroteno (Tazorac, Allergan ); acitretina oral (Soriatane, Stiefel Laboratories), o el uso de infliximab sistémico (Humira, Abbott Laboratories).

Detalles oportunos sobre el liquen plano de la uña

Liquen plano es una idiopática de células T mediada por condición inflamatoria, que afecta a la piel, cabello, uñas y membranas mucosas. Esta condición afecta con mayor frecuencia las uñas pero en mi práctica, he encontrado esta enfermedad uñas a ser más común de lo que la literatura describes.1

5En las presentaciones de liquen plano, suelen incluirse varioas uñas a la vez. Las uñas se vuelven delgadas, ásperas (traquioniquia), con surcos longitudinales (onicorrexis), fisuradas y pudiendo desarrollar una formación lateral dorsal del pliegue ungueal proximal (o formación de un pterigión) sobre la superficie de la uña. Si el daño matricial del liquen plano fuese obviado, estas uñas resultantes se volverían recordatorios permanentes cicatriciales de la enfermedad de la piel. Los podólogos pueden tratarlo mediante la inyección de esteroides en la matriz de la uña.

Cómo entender la presentación y el tratamiento de la traquioniquia

La traquioniquia también se la ha llamado como "distrofia de las veinte uñas" o uñas rugosas. Esta es una afección benigna que afecta principalmente a los niños. Uno puede ver esto en asociación con el liquen plano, psoriasis, alopecia areata y la dermatitis atópica. Los médicos pueden diagnosticar mal esta condición como onicomicosis si no dilucidar la condición inflamatoria subyacente causando trachyonychia.

6El tratamiento incluye el pulido de las uñas, los suplementos orales de biotina, los preparados de urea para las uñas y las inyecciones de triamcinolona en la matriz ungueal. La traquioniquia también puede resolverse de modo espontáneo con el tiempo.

Lo que debiera saberse sobre el trauma inducido por la distrofia ungueal

Durante una quiropodia, el proceso de manipulación de la cutícula puede dar lugar a líneas de Beau o depresiones en la placa de la uña que son paralelas al pliegue proximal de la uña. Además, el raspado del hiponiquio (la cara epidérmica sobre la que descansa el cuerpo de la uña) puede conducir a la onicolisis, que facilita el espacio libre para que se afiance una infección por dermatofitos.

A menudo y debido al roce del zapato, la quinta uña, la uña del dedo pequeño, se vuelve distrófica, y se convierte en una uña engrosada.3 Los de la clase médica del ramo y los pacientes lo  confunden con la onicomicosis. Si uno viera este cuadro acompañado onicomicosis, y emplea el tratamiento sistémico, el podólogo habrá de discutir con el paciente la posibilidad de que el quinto dedo del pie pueden no responder a los antifúngicos orales. La causa subyacente de la distrofia puede ser biomecánica (un quinto dedo adducto-varus) o por zapatos ajustados. En estas ocasiones puede aparecer un endurecimiento del borde de la uña semejante a un callo.

7aLa onicauxis, la onicolisis y la decoloración secundaria al trauma continuado de un dedo en martillo muy contraído, pueden frustrar al paciente que está llevando a cabo su terapia antifúngica, y además, cuestionar el por qué de un régimen de tratamiento que no tiene éxito. En estos casos, es imprescindible que ilustremos al paciente sobre la causa biomecánica para que la uña se haya agigantado, y las opciones de tratamiento de que disponemos. Estas van desde utilizar un zapato con una puntera más amplia y profunda para disminuir la presión, hasta la posible cirugía correctora de la deformidad digital, si se llegara a justificar.

La onicodistrofia yatrógena (la producida por el profesional o los medicamentos) puede surgir a raíz de una biopsia de la matriz ungueal.4 El podólogo debiera informar de esta contingencia a la hora de rellenar el consentimiento informado. Se puede evitar esto obteniendo la biopsia en la zona distal de la matriz, de ser posible.

Opciones de tratamiento emergentes

El tratamiento de la enfermedad subyacente o de la infección presente en la onicodistrofia puede ser un proceso lento y frustrante tanto para el paciente como para el podólogo. Además de las diversas terapias que he descrito anteriormente, los podólogos podrían tomar en consideración otras terapias y dispositivos que se adhieren a la placa ungueal, proporcionan soporte mecánico y son fáciles de usar.

Recientemente ha llegado a los E.U.A el hidroxipropil quitosan (Genadur ™, Medimetriks, que es monoetil-éter de dietilenglicol).

Está indicado para "proteger las uñas dañadas de los efectos de la humedad, fricción o cizallamiento" con el fin de aliviar los síntomas de la distrofia de la uña.5 Se trata de un compuesto hidrosoluble que los pacientes deben aplicar después de lavar y secar las uñas. Los estudios sobre uñas psoriásicas han demostrado que aportan una mejora en la fragilidad de uñas, una reducción en la división ungueal y una reducción del 63% en la onicolisis.6

8Además, si la estética es una preocupación para el paciente, la resina ungueal Keryflex ™ (Pod-Advance) puede camuflarse y proteger el aparato ungueal. Los podólogos de los EUA vienen utilizando Keryflex para cubrir hongos en las uñas y diversas distrofias de la uña tanto si la paciente está recibiendo tratamiento sistémico de la enfermedad subyacente como si no. Además, Keryflex tiene muchos otros usos, los podólogos han utilizado esta modalidad de tratamiento después del láser para la onicomicosis, y en la cobertura de una uña  clavo que se ha convertido en distrófica después de la cirugía para una paroniquia.

La biotina, una opción oral para las uñas quebradizas, beneficia a las uñas distróficas aproximadamente entre dos y tres meses después de comenzar a usar el paciente esta vitamina.7 Aunque no hay un protocolo sobre la óptima duración de uso, la suplementación con biotina podría continuarse en tanto haya mejora clínica.

En conclusión

Por resumir, el tratamiento de la distrofia ungueal debiera comenzar por aclarar su causa. ¿Se debe a una infección, un origen sistémico subyacente o un trauma? Debe quedar claro que no todas las distrofias de las uñas son onicomicosis. Sería conveniente el buscar un cultivo del hongo o un frotis de las manchas micológicas antes del tratamiento para confirmar el diagnóstico clínico. En última instancia, uno debe adaptar el tratamiento al trastorno presente en la uña. Los más nuevos tratamientos para la onicodistrofia incluyen la aplicación de un tópico sin medicamento, que tiene por objeto proporcionar apoyo y protección a la uña frente a un daño mayor.

Referencias Bibliográficas

1. Allevato MAJ. Diseases mimicking onychomycosis. Clin Dermatol. 2010; 28(2):164-177.
2. Vlahovic TC, Schleicher SM. Nail Disorders. In: Skin Disease of the Lower Extremities: A Photographic Guide, Ch. 1, HMP Communications, Malvern, PA, 2012, pp. 19-20.
3. Bodman MA. Nail dystrophies. Clin Podiatr Med Surg. 2004; 21(4):663-687.
4. Nouri K. Complications in Nail Surgery. In: Complications in Dermatologic Surgery, Mosby, New York, 2008, p. 144.
5. Genadur PI, Medimetriks. Available at http://medimetriks.com/PIs/Genadur_PI.pdf .
6. Cantoresi F, Sorgi P, Arcese A, et al. Improvement of psoriatic onychodystrophy by a water-soluble nail lacquer. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23(7):832-4.
7. Scheinfeld N, Dahdah MJ, and Scher R. Vitamins and minerals: their role in nail health and disease. J Drugs Dermatol. 2007; 6(8):782-787.