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Obesidad y riesgo de fractura de tobillo

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

La obesidad es una epidemia terrorífica, además presenta desafíos característicos en términos tanto de salud, como económicos. Los estudiosos predicen que para el año 2030 el 86,3% de la población de EE.UU. tendrán sobrepeso u obesidad.La obesidad es actualmente la séptima causa de muerte en los EE.UU., y como la población crece más obesa, seguirá causando mortalidad y morbilidad graves. En 2008, los gastos médicos relacionados con la obesidad ascendieron a aproximadamente $ 14700 millones.Se estima que en 2030, la obesidad representarán entre el 16% y el 18% de todos los costes en asistencia sanitaria directa e indirecta.

España, es el país europeo con mayor tasa de obesidad, afecta a uno de cada cuatro adultos y a uno de cada tres niños. El 60% de los españoles sufren sobrepeso (fuente: Miguel Angel Escartín, director médico de IntraObes, y cirujano bariátrico, dicho con motivo del pasado Día Europeo de la Obesidad).

El índice de masa corporal (IMC) es una simple medida que predice la composición corporal, viene determinada dividiendo el peso de una persona en kilogramos por el cuadrado de su altura en metros (kg/m2). La obesidad se define como un IMC superior a 30 kg/m2, mientras que los individuos con un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 se consideran obesos. La obesidad mórbida se define en 40 kg/m2. Como aumentan las tasas de obesidad, el enfoque en su consecuencias sobre el sistema músculo-esquelético, se ha incrementado.

La obesidad y el riesgo de lesión

Aunque algunos puedan creen que la reducción de los niveles de actividad en los pacientes obesos puede hacerles menos susceptibles a las lesiones, que las personas de peso normal, los últimos estudios han demostrado que las torceduras, esguinces y luxaciones son en realidad más habituales en esta tan vulnerable población. El mayor riesgo de lesión puede que esté relacionado con la movilidad limitada, la debilidad muscular, el estrés elevado o la carga extrema sobre el sistema músculo-esquelético. Los efectos de la obesidad sobre la extremidad inferior se han explorado en el ámbito total de la articulación, así como frente al traumatismo.

La enfermedad articular degenerativa es más prevalente en los pacientes obesos que en los de peso normal, y esto es debido, según parece, a la mayor carga de la articulación y a la deformidad en varo. Según propone el Canadian Joint Replacement Registry (Registro Canadiense de Reemplazo de Articulaciones, traducción libre), los pacientes con un IMC (Indice de masa corporal) entre 30 y 34,9 kg / m2 son 8,5 veces más propensos a necesitar una artroplastia total de rodilla (ATR) que aquellos con un IMC inferior a 25 kg/m2, mientras que aquellos que tienen un IMC superior a 35 kg/m2 tienen 18,7 veces más propensos. Una vez que el IMC excede los 40 kg/m2, los pacientes tienen 32,7 veces más probabilidades de necesitar un TKA que las personas con un IMC saludable, además, éstos se buscan tratamiento unos 10 años antes que aquellos con menores pesos.

Tanto si la obesidad contribuye a una mayor prevalencia de las complicaciones después de la sustitución total de la articulación, incluida la infección, la revisión y el aflojamiento mecánico, son asunto controvertidos. Un gran ensayo multicéntrico dirigido por Andrews y su equipo, sobre 1421 pacientes sometidos a reemplazo total de cadera, observó que no había ninguna diferencia en la complicaciones entre las poblaciones de obesos y de no obesos, mientras que una revisión de Sadr Adozi y su equipo valoraron 3.309 reemplazos totales de cadera y hallaron que el riesgo de infección sistémica había sido del 58% entre los obesos. El equipo de Malinzak demostró que con un IMC superior a 50 kg / m2, hay 21,3 veces más riesgo de infección profunda tras una artroplastia total de la articulación (cadera o rodilla), si se compara con pacientes no-obesos.

gorda de espaldasLa obesidad no sólo afecta a los procedimientos electivos, pero puede también influir en la incidencia y gravedad de las fracturas. En los accidentes automovilísticos, las personas obesas son menos propensas que las personas con peso normal, a sufrir lesiones abdominales o pélvicas. Hablando de trauma en las extremidades inferiores, los obesos son más propensos a sufrir una más grave fractura en la zona distal del fémur, el tobillo o el calcáneo.

Las luxaciones de rodilla después de un traumatismo de baja intensidad han sido adquiridas como más frecuencia entre los obesos que entre los pacientes de peso normal. El grupo de Gnudi evaluó el IMC y las fracturas por fragilidad en 2235 mujeres postmenopáusicas, y encontraron que un mayor IMC se asociaba con el riesgo de fracturas de húmero mientras que un menor IMC se relacionaba con el riesgo de fractura de cadera. Parece que el menor riesgo de fracturas de cadera pueda deberse a una mayor densidad mineral ósea o al aumento de la masa grasa, que permita mayor amortiguación durante flas caídas. Sin embargo, este posible efecto protector pudiera ser compensado por un aumento del riesgo de caídas o tropiezos en pacientes obesos, junto con más co-morbilidades, alteraciones de la marcha y el equilibrio, y una mayor utilización de medicamentos, en comparación con el peso normal de sus contrarios.

La obesidad y la gravedad de las lesiones

La obesidad puede contribuir a la gravedad de cualquier lesión. Böstman valoró 4012 pacientes con fracturas de codo y tobillo que exigían su estabilización quirúrgica y determinó que los pacientes con lesiones eran propensos a tener un mayor índice de masa corporal que una muestra de población general. El  aumento del IMC también ha sido asociado con una mayor tasa de complicaciones tras el tratamiento quirúrgico de la pelvis, acetábulo, y fracturas de calcáneo. A medida que la localización de la lesión se torna más distal a lo largo del esqueleto, parece que la protección conferida por la amortiguación de la grasa se pierde y, posiblemente, puede hacer que la lesión se agrave, de un modo secundario al aumento de la fuerza que produce el peso del paciente.

En la parte distal de la extremidad inferior hay múltiples formas de evaluar la situación, y catalogar la gravedad de una fractura de tobillo. Los sistemas de clasificación como el Lauge-Hansen o el de Weber, son utilizados con frecuencia. Ambos sistemas de clasificación tienen algunas coincidencias. El sistema de Lauge-Hansen es descriptivo,  y se basa en la posición del pie en el momento de la lesión. y a la rotación de la lesión, lo que crea ciertos parámetros típicos. La clasificación de Weber es un sistema muy simple basado en el nivel de la fractura del peroné, y la relación a la articulación del tobillo y la sindesmosis. A continuación, puede utilizarse para extrapolar la estabilidad de la lesión y ayudar a las decisiones terapéuticas. Además de los sistemas de clasificación, un número creciente de maléolos involucrados y la presencia de la luxación, o de una fractura abierta, pueden contribuir a la estabilidad y la gravedad de la lesión.

Si bien tanto la sindesmosis como el ligamento deltoideo contribuyen a la estabilidad del tobillo, el sistema de clasificación de Weber se centra en el complejo de la sindesmosis como el principal contribuyente ala estabilidad del  tobillo. Las fracturas del tipo A se producen por debajo del nivel de la articulación del tobillo y generalmente son estables. Las fracturas del tipo B se producen a nivel de la articulación del tobillo y puede estar asociadas con la inestabilidad de la sindesmosis en, aproximadamente, el 40% de los casos. Las fracturas fabulares del tipo C ocurren por encima del nivel de la articulación del tobillo y se asocian, clásicamente, con la rotura de la sindésmosis. La inestabilidad de la sindesmosis se asocia con una mortaja del tobillo inestable, lo que normalmente requiere la estabilización quirúrgica y puede dar lugar a mayores tasas de complicaciones, y peor pronóstico para los pacientes.

La incidencia de la fractura de tobillo se ha asociado con un IMC elevado. El equipo de Hasselman valoró una cohorte de 9.704 mujeres blancas mayores con fracturas de pié  y tobillo, durante un período de 10 años, y encontraron que las personas que habían sufrido una fractura de tobillo eran ligeramente más jóvenes, y tenían un IMC significativamente mayor que aquellas que no habían padecido fracturas de tobillo. Por el contrario, el IMC no se pudo asociar con el riesgo de fracturas en el pie. En un estudio realizado por Margolis y su equipo, quienes tenían un IMC inferior, tuvieron una incidencia de 40% menos fracturas de tobillo que aquellos con un IMC mayor de 30 kg/m2. Extrapolando a partir de los resultados anteriormente descritos, en otras lesiones de la extremidad inferior, es posible que el aumento en la incidencia de fracturas de tobillo en la población obesa, pueda obedecer a una mayor frecuencia de caídas, alteración de la marcha y el equilibrio, movilidad limitada, debilidad muscular, aumento de la fuerza o carga, o a una combinación de estos factores.

Por dar un paso al frente, el desplazamiento y pérdida de la reducción, pueden aumentar entre la población obesa. Spaine y Bollen exploraron el IMC de su población de pacientes con fracturas de tobillo y alcanzaron a encontrar un IMC significativamente mayor en los pacientes con fracturas de tobillo desplazadas, que en los de fracturas no desplazadas. Por otra parte, Böstman inspeccionó la relación entre el IMC y la pérdida de la reducción después de la reducción cerrada, o reducción abierta y fijación interna (RAFI) en 3061 pacientes con fracturas de tobillo, encontrando que los pacientes obesos tienen un riesgo relativo de pérdida de reducción del 3,04, en comparación con los no obesos. Atribuyó esto a una serie de cuestiones relativas al soporte del peso, desde esporádicos momentos accidentales de plena carga temprana, hasta incumplimiento general con las instrucciones prescritas para sobrellevar el peso, y sugirió la necesidad de reforzar las técnicas de fijación interna y prolongar los períodos de descarga.

La obesidad y la clasificación de Weber

Pocos son los estudios que han evaluado la asociación entre el peso corporal o IMC, y la clasificación de Weber. Un equipo del Kaiser San Francisco Bay Area Foot and Anckle Residency Program completó hace poco, un estudio en el que se examinaba la asociación entre el IMC y la gravedad de la fractura de tobillo determinada mediante la clasificación de Weber. El estudio consistió en una revisión retrospectiva de 280 pacientes que hubieran sufrido fracturas cerradas de tobillo con un componente en el peroné distal. En primer lugar se revisaron las radiografías para identificar asociaciones entre la clasificación de Weber, y a continuación, se realizaba un análisis para identificar asociaciones entre la clasificación de Weber y el IMC, el sexo, la edad, diabetes tipo 2, consumo de tabaco, la osteoporosis y la osteopenia.

La incidencia de cada tipo de fractura de Weber en este estudio fue similar a los porcentajes alcanzados anteriormente. En este estudio, el 21,07% de las fracturas eran Weber A (la literatura informa de 5,5% a 27%), el 58,93% eran Weber B (La literatura habla de 41% a 66,5%), y el 20% eran Weber C (La literatura informa de 9% a 23 %) . Después de controlar las co-variables, la obesidad (IMC> 30 kg/m2) se relacionó con mayores probabilidades (OR = 1,78) de tener una fractura de Weber C (frente a las Weber A y B). El sexo masculino (OR = 1,74) y la edad de 25 años o más jóvenes (OR = 3,97) se coligaron con una mayor probabilidad de sufrir una fractura Weber C (frente a Weber A y B).

Los ratios sobrantes para el sexo masculino y  más jóvenes están probablemente relacionados con el mayor nivel de actividad, y una propensión a buscar el riesgo en las conductas  entre esas poblaciones de pacientes. No se encontró asociación significativa entre la fractura de tobillo Weber C y la diabetes tipo 2, la osteoporosis, la osteopenia, o el consumo de tabaco.

Mientras que el patrón de fractura se relaciona generalmente con la cantidad de fuerza y el ​​mecanismo, es interesante demandar el por qué la población obesa estaría en mayor riesgo para una fractura de Weber C. La articulación del tobillo puede soportar  de 1,25 a 5,5 veces el peso corporal normal según el nivel de actividad, y con el aumento de peso, hay un aumento en la carga potencial sobre la articulación. Aunque la densidad mineral ósea se encontró que era mayor en los obesos que en los no obesos, el porcentaje más pequeño de la masa corporal magra, significa que la densidad mineral ósea en realidad es baja en relación con el peso corporal.

También es posible que, con el aumento de peso, haya un aumento de fuerza en los huesos y las articulaciones. Dado que las fracturas de tobillo se asocian, típicamente, con la rotación, el aumento de peso asociado con la obesidad puede conducir a un aumento del par en la articulación del tobillo. Bien sabemos que el mecanismo de la lesión es un importante contribuyente a la estructura y la inestabilidad de una fractura de tobillo. Una lesión Weber C se armoniza con una fractura Lauge-Hansen de tobillo por rotación externa (REP). Los pacientes obesos tienen una mayor prevalencia de pie plano y un tipo de pie pronado, lo que lleva a una fuerza de pronación sobre el pie. Un aumento de la fuerza debida al exceso de peso y el aumento de la fuerza pronatoria aumentada, podría contribuir a una mayor incidencia de fracturas tipo C de Weber.

Incluso después de que una fractura de tobillo haya sido estabilizada quirúrgicamente, la obesidad todavía puede interferir con el resultado postoperatorio. Hay muy poca investigación ha evaluado el estado de los pacientes obesos tras RAFI de tobillo. Strauss y su equipo revisaron retrospectivamente 279 historias clínicas buscando la gravedad de la lesión, las complicaciones postoperatorias y los resultados funcionales después de la fijación quirúrgica de un fractura inestable de tobillo. Ellos encontraron que los pacientes obesos tenían más co-morbilidades y una mayor incidencia de fracturas de tobillo tipo Weber B y C que los pacientes no obesos.Sin embargo, no hubo diferencia en el riesgo de fracturas abiertas, desplazamientos de la mortaja, tiempo de consolidación, o complicaciones postoperatorias.

La obesidad representa un riesgo característico para el tromboembolismo venoso, y se anima a los estudiosos a tratar a los pacientes después de la operación con profilaxis tanto mecánica como farmacológica.En razón a los resultados anteriormente descritos y que relacionan la obesidad con el aumento de las complicaciones postoperatorias relacionadas con la artroplastia total de la articulación, y otros tipos de trauma, un estudio más profundo referido a las consecuencias postoperatorias del trauma en el pie y el tobillo de los pacientes obesos sería muy justificable.

Resumen

Como las tasas de obesidad crecen de manera exponencial, será importante tener en cuenta los efectos de la obesidad sobre el sistema músculo-esquelético. La literatura médica ofrece evidencia de una relación entre la obesidad y un mayor riesgo de lesiones músculo-esqueléticas, un mayor riesgo de enfermedad degenerativa de las articulaciones, la necesidad de TKR a más temprana edad y una mayor incidencia de ciertas fracturas distales. Y si nos movemos hacia distal, no sólo son más comunes las fracturas de tobillo en los obesos, sino que los riesgos de los desplazamientos y pérdidas de reducción también se incrementan. Nuestro reciente estudio sugiere que la obesidad presenta un mayor riesgo para las fracturas de tobillo más importantes tal y como se define en la clasificación de Weber. Con la creciente incidencia de la obesidad en nuestros pacientes, es esencial que reconozcamos los posibles riesgos adicionales de lesiones músculo-esqueléticas para que podamos tratar a nuestros pacientes obesos adecuadamente antes, durante y después de la lesión.

REFERENCIAS (pulsar)