Para podólogos

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Enfoque práctico de la osteotomía Scarf

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

desliz rxLa osteotomía scarf  tal vez sea la técnica para la cirugía del juanete de más actualidad e interés en Europa.

Habiendo tantas alternativas por elegir para la cirugía de los juanetes, hoy destacan las manifestaciones a favor del scarf; quienes lo practican alaban su estabilidad, versatilidad y capacidad para corregir las patologías asociadas al hallux abductus valgus, ya sea ante signos clínicos moderados, muy acentuados o graves.

En 2005, llegó a nuestras manos el texto “Reconstrucción del antepié” de Louis- Samuel Barouk, a quien tuve ocasión de conocer más tarde en Zaragoza, durante el “Seminario internacional de patología del pie” de 2011. El Dr. Barouk, trotamundos de la cirugía del pie y tobillo, supo deslumbrarme con su elocuencia y buenas maneras quirúrgicas en el tratamiento de los juanetes mediante el scarf.

Acerquémonos al scarf  “paso a paso”

La secuencia será:

1. Incisión y disección
2. Liberación lateral del complejo metatarso/sesamoideo/falángico
3. Osteotomía scarf del I metatarsiano
4. Cierre por planos del tejido blando en la cara medial
5. Otras técnicas si fuesen precisas
      a:  osteotomía falángica de Akin
      b.  osteotomía de weil o aplanamiento de cabezas metatarsianas intermedias

1. Incisión y disección

Prefiero un abordaje dorsal o ligeramente dorso-medial, esta perspectiva permite la observación desde cenital del primer espacio intermetatarsiano. La incisión se extenderá desde la articulación metatarso-cuneana a la metatarso falángica. Por ende, esta acometida permitiría también el acceso a la cabeza del II metatarsiano si fuera necesario.

Tras la incisión en piel y subdermis realizamos disección digital o roma y con tijera curva de Metzenbaum, hasta abrir el espacio.

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2. Liberación lateral del complejo metatarso/sesamoideo/falángico

Incluso en los casos más leves, este paso habrá de ser realizado para asegurar el oportuno equilibrio y una corrección duradera.

La liberación lateral tiene dos objetivos:

2.1 Separar los sesamoideos de la cabeza del I metatarsiano

Los sesamoideos se encuentran, normalmente, en la misma posición respecto al II metatarsiano a lo largo del curso de toda la deformidad. Liberaremos la inserción de los sesamoideos a la cabeza del I metatarsiano, y ello permitirá a la cabeza recalar directamente sobre los sesamoideos.

Expuesto el complejo articular metatarso-falángico sesamoideo, identificamos el sesamoideo tibial y liberamos el ligamento suspensorio sesamoideo. Esto permite entrar en la articulación y observar la superficie dorsal del sesamoideo. El siguiente paso será el liberar la banda de inserción proximal de la falange proximal. Así logramos que el hallux pueda derrotarse, y elimina la tensión dirigida hacia lateral. En los casos leves, podríamos omitir este paso, pero sugiero al lector este paso para los casos moderados y graves. Quedan dichos los pasos necesarios para liberar los huesos sesamoideos del hallux, y es el momento de evaluar el resultado de la disección, que será satisfactoria si al movilizar el hallux, el sesamoideo fibular no le sigue.

2.2 Evitar la sobrecorrección 

Esto se consigue al dejar intacto el ligamento metatarsofalángico colateral. Así se habrá alcanzado la corrección, impidiendo la migración del hallux a varus.

Por último, si el hueso sesamoideo fibular tuviera degeneración artrósica es de elección eliminarlo, maniobra que en ocasiones resulta laboriosa y frustrante.

3. Secretos de la osteotomía Scarf

Realizaremos la osteotomía en tres planos entrelazados, a modo de machihembrado, esta es la clave de la estabilidad del scarf. El desliz de los fragmentos permite corregir el ángulo intermetatarsiano y el giro en varias direcciones, lo que procura una incomparable versatilidad. También es posible acortar o alargar el metatarsiano tras la osteotomía. Y por último, puede obtenerse una mayor o menor flexión plantar del fragmento metatarsiano distal.

Respecto a la vascularización del I metatarsiano recordemos que el conducto nutricio se encuentra en el tercio medio y borde plantar lateral, la arteria se dirige hacia la cabeza metatarsiana. La irrigación secundaria es doble, proximal, a expensas de la arteria dorsal, y distal en relación con la vascularización propia de la cápsula metatarso-falángica. El diseño de la osteotomía scarf esquiva estos puntos clave del aporte sanguíneo.

Tomamos referencia de las líneas articulares de la primera cuña y la falange, para realiza una incisión longitudinal en medial, interesando el periostio, a lo largo de la casi totalidad del I metatarsiano, después de este gesto, habrá que desperiostizar unos milímetros  a ambos lados de la incisión.

Para entrar en la articulación metatarso-falángica se incide la cápsula en dos trayectos, uno longitudinal y otro vertical en dirección plantar. Ahora reflejamos el vientre muscular del abductor del hallux hacia plantar en la zona distal de la incisión, para dejar a la vista el recorrido de la futura osteotomía, lo mismo haremos con el flexor corto del hallux. De manera semejante, se reflejará la zona dorsal a la inserción de la cápsula, rechazando y protegiendo el aporte sanguíneo y ofreciendo un campo visual amplio de la osteotomía.

Vamos a practicar ahora una minúscula eliminación de la eminencia medial, para facilitar el trayecto del corte en la osteotomía.

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La trayectoria de la osteotomía se describe sirviéndonos de la previa inserción de dos agujas Kirschner (en adelante K) que actuarán como guía para el diseño de esta osteotomía, y que finalmente será capaz de producir corrección en los tres planos corporales.

A. Colocación aguja K distal

   1. La exostectomía ofrece el plano obtenido sobre el que se va colocar una aguja K; nos permite identificar la extensión del cartílago de dorsal a plantar, extremos que definirían una línea imaginaria “D”, marcada en color gris.
   2. De la intersección de esta línea con el eje longitudinal del metatarsiano, se forman cuatro partes, cuatro cuadrantes. 
   3. En el dorsal y distal, introduciremos la aguja guía distal, con una trayectoria dependiente del propósito corrector de la osteotomía.

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B. Colocación aguja K proximal

     1. A 5-10 mm distal a la interlinea metatarso-cuneana.
    2. Plantar al eje longitudinal del metatarsiano.
    3. Paralela a la aguja K distal.

Posibilidades de la osteotomía dependientes de la trayectoria del par de agujas

  1. La osteotomía querría hacer flexión plantar de la cabeza
  2. La osteotomía acortaría el metatarsiano
  3. La ostetomía querría desplazar la cabeza a lateral

Osteotomía, factura.

Verifique que el plano que forman las dos agujas sea paralelo al suelo, “no al eje de la diáfisis”.

En primer lugar haremos el corte longitudinal (plano transverso), nos servirá para prever los ángulos de los otros dos cortes; desde la aguja guía distal, hasta la proximal.

El corte debe iniciarse en distal, desde superior a la línea media diafisaria, y atravesar con una orientación hacia plantar y proximal, para permitir la translación hacia plantar y lateral en el gesto de transportar a lateral el fragmento distal de la osteotomía.

 Este movimiento de traslación en tres planos beneficia a los efectos de la osteotomía, pues provee a la columna medial de ventaja para soportar un mayor carga que la que llevaba; tanto es así que podría llegar a obviar la necesidad de una osteotomía de Weil coadyuvante.

A continuación, vamos a realizar los cortes dorsal en distal y plantar en proximal, paralelos entre sí. Sólo supondrá acortamiento de 2 a 3 mm de hueso. Esto reduce la tensión vertical y si el metatarsiano se acorta, no será elevado en el proceso.

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Lo que hemos de saber sobre el desplazamiento del I metatarsiano

Ahora estamos listos para el traslado. Esto demanda una maniobra de empuje-tracción. El cambio puede ser considerable, hasta tres cuartas partes de la plataforma disponible. Utilice una pinza de hueso o agujas K para apreciar el traslado. Al cargar con nuestro pulgar sobre el primer radio debe mostrarse una corrección intermetatarsiana deseable, y un hallux equilibrado. Si no fuera así, retiraremos la fijación temporal para ajustar el desplazamiento de nuevo. Si percibiéramos ahora una disminución en la amplitud de movimiento articular, podríamos lograr un mayor acortamiento que disminuiría la tensión sobre el flexor corto del primer dedo, principalmente.

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Ahora hay que fijarlo con dos tornillos dorsales, paralelos entre si y perpendiculares a la diáfisis, o uno proximal, de dorsal a plantar, perpendicular a la diáfisis, y el otro dirigido hacia distal con una inclinación de 45 grados que vaya a finalizar en la cabeza del metatarsiano. Esta orientación del segundo disminuye la posibilidad del acabalgamiento (troughing) de los bordes, y permite la compresión a través de los cortes proximal y distal. El acabalgamiento es mínimo cuando extendemos el corte longitudinal del hueso metafisario distal hasta el hueso metafisario proximal. La rama larga del corte añade energía a la capacidad correctiva, además de una gran superficie para la colocación del tornillo y la curación del hueso. La resección de cualquier eminencia medial sobresaliente completará el trabajo sobre el hueso.

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4. Cierre por planos del tejido blando en la cara medial

A continuación, manteniendo al hallux en ligera flexión plantar y “desrrotado” (corregida su rotación), valoramos realizar una capsulorrafia medial (incisión vertical), aproximando los bordes capsulares entre sí, la cápsula sobrante será objeto de remodelado, si hubiere un componente rotacional en el hallux, la capsulorrafia sería triangular con base plantar.

La capsulorrafia medial pudiera no ser necesaria ya que la liberación lateral y la corrección ósea habrían reducido la deformidad.

Nosotros cerramos la capsulorrafia medial con tres puntos. El primero en los vértices dorsales, simple. El segundo, en el centro de los bordes, doble. El tercero, en plantar, también doble. Aquí nuestra sutura es absorbible de 2/0. Estos dos puntos dobles, son el sostén de la corrección en la rotación digital y asegura la posición los sesamoideos debajo de la cabeza corregida del metatarsiano.

Tras cerrar la fascia profunda y plano subcutáneo, realizamos sutura intradérmica que aseguramos con sutura cutánea adhesiva (Steri-Strip ®)

5. Otras técnicas, si fuesen precisas

  • Si el hallux todavía conservase un componente abductor, una osteotomía de Akin puede lograr los resultados deseados. Se puede realizar el Akin extendiendo la incisión dorsomedial de la piel y eligiendo una osteotomía oblicua en cuña, que fijaremos con agujas, tornillo o grapa.
  • Como la parábola metatarsiana se alterará tras el scarf , es previsible, y objeto de anuncio previo al paciente, que podríamos llegar a realizar osteotomías (Weil) o aplanamientos para mitigar sobrecargas en los metatarsianos centrales.

Imágenes de un caso clínico

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Colofón

El paciente puede cargar inmediatamente después de la cirugía con un zapato post-operatorio durante cuatro semanas, y calzado cómodo, deportivas, durante otras cuatro semanas.

La técnica de scarf es reproducible, versátil, y una sólida opción para corregir juanetes en pacientes ambulatorios.

 

BIBLIOGRAFÍA

Barouk LS. Reconstrucción del antepié, segunda edición, Amolca, Colombia, 2008.

 


Contenido de la comunicación presentada en el Hospital Clínico de San Carlos con motivo del XXX Día del Podólogo de la Comunidad de Madrid, 22-24 febrero, 2013