Para podólogos

Imprimir

El ejercicio ayuda a reducir los síntomas de la claudicación

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

mayor en la pista

Por: Ana I. Casanegra, MD, Omar L. Esponda, MD, y Andrew W. Gardner, PhD

(Ana I. Casanegra, MD, es profesor asistente de Medicina, Omar L. Esponda, MD, es un Bellow in training en el programa de Medicina Vascular, y Andrew W. Gardner, PhD, es un fisiólogo del Ejercicio en la Universidad de  Ciencias de la Salud de Oklahoma Center en Oklahoma City.)

Las investigaciones actuales sugieren que la terapia del ejercicio puede ayudar a revertir las deficiencias en la deambulación  asociadas con el dolor en las extremidades inferiores, en pacientes con enfermedad arterial periférica. El siguiente paso es el determinar los métodos de la terapia del ejercicio con más probabilidades de originar resultados óptimos.

La enfermedad arterial periférica (EAP) se origina en la obstrucción orgánica de la irrigación arterial a una extremidad. Aunque la EAP puede presentar en las extremidades superiores, las quejas a las que nos enfrentamos se presentan en las  extremidades inferiores. Esta enfermedad1, tan a menudo no identificada y tratada, puede presentarse sin síntomas o con dolor en uno o más grupos musculares de las extremidades inferiores y, en la mayoría de los casos, es el resultado de una larga enfermedad aterosclerótica.2 Los síntomas se desarrollan debido a las lesiones arteriales que reducen el flujo de sangre, provocando un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y las demandas metabólicas del músculo tras el esfuerzo o en descanso.3

Los estudios epidemiológicos han descrito el aumento de la prevalencia de la EAP con el envejecimiento.1, 4,5 A pesar de que la enfermedad sintomática puede desarrollarse tan pronto como desde los 40 años, la enfermedad es más frecuente en los mayores de 70 años.5 Históricamente los hombres se pensaba que estuviesen en un mayor riesgo de EAP que las mujeres; estudios posteriores, sin embargo, han demostrado que hay poca diferencia en la prevalencia entre hombres y mujeres.5, 6 La raza y la etnia juegan un papel significativo en la prevalencia de EAP, como The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA, del inglés Multi-Ethnics Study of Atherosclerosis) han demostrado una mayor prevalencia de EAP entre los afroamericanos que entre los estadounidenses no africanos.6, 7 Además, se ha informado de que los hispanos se presentan con enfermedad vascular del miembro inferior más avanzada, y tienen peores resultados, incluyendo mayores tasas de amputación después de la  revascularización de la extremidad inferior, que los blancos no hispanos.8

La EAP sirve como “marcador” para la enfermedad pan-vascular, que incluye la enfermedad aterosclerótica de la arteria coronaria (CAD), enfermedad cerebrovascular (ECV), o ambos. En el registro REACH (Reduction of atherothrombosis for continued health, en español: reducción de la aterotrombosis para la salud continua) sólo el 30% de los pacientes tienen EAP aislada, mientras que el 46% tienen EAP más CAD, el 7% tiene EAP, más ECV y el16% presentan EAP, CAD, y CVD combinadas.9 En un estudio de población de un período de 10 años, los pacientes con EAP tenían 3,1 veces más riesgo de morir por cualquier causa, 5,9 veces mayor riesgo de morir por enfermedad cardiovascular, y 6,6 veces mayor riesgo de morir por enfermedad coronaria de las arterias, en comparación con los pacientes sin EAP.10

Los costes asociados con la EAP son comparables, si no superiores, a los relacionados con arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad cerebrovascular, con unas cifras promedio de 3,9 miles de  millones de $ al año, pagados  por Medicare en relación al cuidado de la EAP.11 La carga económica total asociada a hospitalizaciones de origen vascular e intervenciones, aumentan con el número de camas relacionadas con patologías arteriales, y es particularmente alta en los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), enfermedad pan-vascular, ó ambas.12, 13 Este hallazgo pone de relieve la necesidad de tratamientos alternativos de bajo coste  y estrategias preventivas que disminuyan la carga económica para los pacientes con EAP, y el público en general.

Gestión de la EAP

El objetivo del tratamiento de la EAP es doble: la gestión de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, ya que es la principal causa de morbilidad y mortalidad, y la mejora de los síntomas que incluyen claudicación.14, 15 El dolor de la claudicación en las pantorrillas, los muslos, las nalgas, o todos ellos juntos, se produce durante la deambulación cuando la circulación periférica es insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de la musculatura en unas piernas activas. En consecuencia, la claudicación conduce a la disfunción ambulatoria, el sedentarismo, la mala calidad de vida, y a un mayor riesgo de co-morbilidad y mortalidad.

En pacientes sin evidencia de enfermedad cardiovascular, al tener EAP se le considera el equivalente a tener enfermedad de las arterias coronarias y, como tal, deberá abordarse una agresiva modificación de los factores de riesgo, infiriendo en el tabaquismo, la dislipemia, la hipertensión, la diabetes y el tratamiento antiagregante plaquetario.

La prioridad será dejar de fumar. Dar consejo, promover programas de apoyo y de reemplazo de nicotina, y otras intervenciones farmacológicas con bupropión y vareniclina, puede ayudar a lograr esta meta.14 Los tratamientos de elección  en la dislipidemia son las estatinas, con la meta de los niveles de lipoproteínas de baja densidad en menos de 100 mg/dl o menos de 70 mg/dl si el paciente tiene factores de riesgo graves, múltiples factores de riesgo, o síndrome metabólico con otras anomalías de lípidos.14 El objetivo para la presión arterial es estar por debajo de 140/90 mm Hg, excepto en los pacientes diabéticos, en los que el objetivo es 130/80 mm de Hg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,  se consideran el tratamiento de primera línea en pacientes con EAP.14, 16

En los pacientes con diabetes la American Diabetes Association (Asociación Americana de Diabetes) recomienda un objetivo HbA1C del 7% como pauta general, pero sugiere un enfoque personalizado con niveles mayores o menores dependiendo de las características del paciente y las preferencias.14, 17 Para reducir el riesgo de acontecimientos trombóticos, se recomienda el tratamiento antiplaquetario, con la aspirina como la primera opción, y otros antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel como tratamiento de segunda línea. Los anticoagulantes no han demostrado ningún beneficio en el tratamiento crónico de la EAP.14

La revascularización, ya sea quirúrgica o percutánea, debería  ser tenida en cuenta en pacientes con isquemia crítica de las extremidades (dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena) o en pacientes con el estilo de vida de claudicación, y que no hayan respondido a otros tratamientos.14, 18

El tratamiento más efectivo para la claudicación es la terapia del ejercicio, 19 que será discutido ampliamente en la siguiente sección. La terapia farmacológica es menos eficaz. El tratamiento farmacológico de primera línea es el cilostazol, que mejora la distancia de claudicación en un 50%, pero está contraindicado en pacientes con antecedentes de fallo cardiaco congestivo.14, 20 La pentoxifilina es una opción de segunda línea, indicada para pacientes que no pueden hacer ejercicio o tomar cilostazol.14

El tratamiento con ejercicios

Aunque las intervenciones farmacológica y quirúrgica se han asociado con mejoras funcionales mensurable en los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), 21,22 los programas de ejercicio bajo supervisión médica puede mejorar significativamente los resultados funcionales con menos costes, morbilidad y mortalidad.23 Los programas de ejercicio supervisado médicamente han demostrado mejorar las expectativas funcionales tales como el tiempo de aparición de la claudicación (TAC) y el tiempo máximo de caminata (TMC), y se les ha dado una recomendación de clase I por el Colegio Americano de Cardiología (CAC) y la Asociación Americana del Corazón (AAC), con el apoyo de una evidencia nivel-A de evidencia, derivada de múltiples ensayos controlados aleatorios y meta-análisis.2, 24

El efecto terapéutico apreciable de la rehabilitación con ejercicio también puede ser visto en relación con otros resultados funcionales, incluyendo el rendimiento submáximo de ejercicio, la marcha económica, el equilibrio, la flexibilidad, y la fuerza en la extremidad inferior.25 Las pruebas de esfuerzo submáximo son particularmente útiles en los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), ya que permite a los pacientes hacer ejercicio durante un período largo de tiempo y superior a la prueba de esfuerzo máximo;  una limitación del ejercicio máximo en esta población de pacientes es que los pacientes pueden ser incapaces de ejecutar el ejercicio, o sólo puede ejecutar el ejercicio durante un corto período antes de la aparición del dolor limitante en las piernas.26

El caminar económico es otro parámetro del resultado funcional que informa sobre la absorción de oxígeno durante una determinada actividad, lo que indica la eficiencia de la realización de la tarea.27 El deterioro del equilibrio en los pacientes con claudicación, se ha demostrado que es más frecuente con el aumento en la gravedad de la claudicación.28

Otro resultado funcional digno de consideración es la fuerza de las extremidades inferiores; se ha demostrado que  los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) presentan una disminución de la fuerza muscular proximal y distal, y una resistencia muscular distal menor que la de los individuos sanos. Sin embargo, los estudios continúan ofreciendo resultados mixtos relacionados con mejoras en la fuerza muscular y resistencia de los pacientes con EAP que participan en algún programa supervisado de entrenamiento en el ejercicio.29-31

Posibles mecanismos de mejora

A pesar de que las principales medidas de resultados funcionales del tiempo de aparición de la claudicación (TAC) y del tiempo máximo de caminata (TMC) aumentan entre quienes participan en un programa de ejercicio supervisado,32 los mecanismos por los que el ejercicio mejora la capacidad funcional aún no han llegado a ser explicados. La proposición de que el ejercicio beneficia a los pacientes a través de la formación de vasos colaterales que suministran el flujo de sangre a la extremidad inferior33 se encuentra en tela de juicio por los datos que sugieren que el ejercicio supervisado en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) está asociado con la reducción de los factores de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) angiogénicos, e incrementos en el FCEV antiangiogénicos34 debidos a un defecto metabólico adquirido que resulta de la enfermedad subyacente.

Un mecanismo propuesto por el cual el ejercicio puede mejorar los resultados funcionales implica a la adaptación muscular asociada con el aumento de expresión de las proteínas del músculo esquelético (cadena pesada de miosina I), que aumentan la capacidad oxidativa y reduce la glucólisis anaeróbica y la acumulación de lactatos.35 Otros posibles mecanismos por los que el ejercicio puede mejorar los síntomas son a través de una mayor vasodilatación dependiente del óxido nítrico y de la energía mitocondrial, y la disminución de marcadores de inflamación sistémica.36

Nota de Ortocen: La glucolisis es una de las etapas de la respiración celular, se lleva a cabo en el citoplasma tanto de organismos aeróbicos como de anaeróbicos, los procesos que siguen tienen diferentes localizaciones en razón a si usan oxígeno o no.

Con independencia de los mecanismos responsables para el ejercicio, los cambios mediados por los tiempos, tanto de aparición de la claudicación como el máximo de caminata, otros beneficios del ejercicio en pacientes con EAP incluyen la mejora de la HDL (lipoproteína de alta densidad), los índices de colesterol, la capacidad de ejercicio, la función autónoma, y la resistencia a la insulina frente a la intolerancia a la glucosa, así como la reducción de los triglicéridos, de los índices de obesidad, la hipertensión arterial, la inflamación, la depresión y el estrés psicosocial.37 Por lo tanto, el ejercicio aporta beneficios sistémicos, además de mejorías sintomáticas en pacientes con enfermedad arterial periférica, lo que reduce el riesgo de sucesos cardiovasculares adversos en otros entornos vasculares.

Considerandos del programa de ejercicios

Se han estudiado varios protocolos de entrenamiento de ejercicio en los pacientes con enfermedad arterial periférica. Los programas difieren en cuanto al tipo de ejercicio (es decir, el modo), la intensidad, la duración del programa y las sesiones, la tasa de trabajo-descanso, la progresión y la supervisión. Estas diferencias pueden dar cuenta de la amplia gama de respuestas a los programas de ejercicio. La mayoría de los programas utilizan varias rutinas de marcha, mientras que otros no lo hacen, esto se discutirá en más detalle al final de esta sección. Las guías del Colegio Americano de Cardiología (CAC) y la Asociación Americana del Corazón (AAC), sugieren cinta de marcha supervisada o pista para caminar, un mínimo de 30 a 45 minutos por sesión, por lo menos tres veces a la semana durante un mínimo de 12 semanas,14 pero los componentes del programa de ejercicio ideal aún no están definidos.

El punto final del dolor en la claudicación y la intensidad del ejercicio. Se ha sugerido que el ejercicio de los pacientes hasta cerca del dolor máximo, pueda no ser tan efectivo en aras de mejorar la habilidad para caminar, en base a los hallazgos obtenidos en los programas con los pacientes que se ejercitan por debajo del límite del dolor máximo.14, 38,39 El entrenamiento con ejercicios de baja intensidad (40% de la carga máxima de trabajo) no difiere significativamente de la práctica de ejercicio de alta intensidad (80% de carga máxima de trabajo), lo que sugiere que una menor intensidad es tan eficaz como un mayor intensidad.40 Por tanto, hacer ejercicio a una intensidad más baja puede ser preferible debido a la reducción de los riesgos cardiovasculares asociados con el ejercicio .

Frecuencia. Una revisión sistemática que compara la mejora de la marcha libre de dolor y caminar de modo absoluto, sugiere que el entrenamiento tres veces por semana se asocia con mejores resultados que los programas de entrenamiento menos frecuentes, pero no se obtiene ningún beneficio adicional con más de tres sesiones por semana.39

Duración del programa. Varias recomendaciones especifican la participación en un programa de ejercicio durante un mínimo de tres meses.14, 32,39,41 La mejoría por medio del ejercicio aumenta de inmediato en TAC y TMC, a los dos meses de entrenamiento, pero los resultados se mantienen con más entrenamiento32 y cambios en el estilo de vida.41

Duración de la sesión. Los programas de entrenamiento con sesiones que duren más de 30 minutos son los más propensos a mejorar el rendimiento de caminar frente a los que implican sesiones más cortas, pero, en una revisión sistemática que se hizo, la duración de las sesiones no fueron suficientes para predecir  la mejoría de modo independiente.39 La duración de la sesión no es un buen medida descriptiva, pués el tiempo de recuperación, a menudo se incluye como parte del tiempo total de la sesión. Por lo tanto, es importante el informar del tiempo real dedicado al ejercicio, así como la  duración específica de cada sesión de ejercicios.

Relación trabajo-descanso. Los intervalos de descanso entre series de ejercicio prolongados no mostraron una ventaja sobre los tiempos de recuperación cortos. Por lo tanto, los tiempos de recuperación más cortos son preferibles42 y reducirán la cantidad de tiempo requerido para supervisar cada sesión de ejercicio.

Progresión. Los programas de formación deben ser progresivos para hacer frente a que los pacientes se adapten a una nueva demanda de ejercicio, una vez que su distancia caminando mejore. La progresión se puede lograr mediante el aumento de la duración, la intensidad y / o frecuencia de ejercicio. No hay comparaciones directas disponibles, pero el consenso es que el entrenamiento debe incluir tres sesiones de entrenamiento por semana y progresar hasta los 45 minutos de cinta de andar  intermitente en un entorno supervisado por un período de 20 semanas o mayor.39

El ejercicio supervisado en el hogar

Las guías del Colegio Americano de Cardiología (CAC) y la Asociación Americana del Corazón (AAC) ofrecen ejercicios supervisados y una firme recomendación con el mayor nivel de evidencia, pues esta intervención tienen el apoyo de varios ensayos aleatorios controlados y meta-análisis.14 Loe ejercicios desde el hogar, sin supervisión, se ha dado un nivel de clase IIb de evidencia. Un meta-análisis reciente mostró logró que al comparar estas dos modalidades, la diferencia de medias ponderadas en la distancia caminada sin dolor, era de  143.81 metros a favor de los programas de ejercicio supervisado.43 Sin embargo, los programas sobre el terreno supervisados no reciben ayudas públicas, lo que ha llevado a un re-planteamiento de la forma en que los programas de ejercicios desde el hogar puedan mejorarse. 44, 45

La principal preocupación en relación con los programas de ejercicio sin supervisión basados ​​en el hogar es la dificultad para cuantificar el volumen de ejercicio realizado debido a la naturaleza poco fiable de la toma de datos del paciente. Un estudio de Gardner y su equipo demostró que el uso de monitores de actividad, y un programa estructurado con sesiones de refresco puede ser tan eficaz como un programa en el lugar supervisado,  para la mejora de la distancia máxima recorrida y la distancia recorrida a pié sin dolores.44 Las principales ventajas del ejercicio en el hogar es que los pacientes tienen libertad en la programación de las sesiones de ejercicio y que el acceso a un centro de ejercicio no es un factor limitante. La retroalimentación puede ser hecha por teléfono, expandiendo los beneficios de la práctica del ejercicio para los pacientes que tienen un acceso limitado a los centros de entrenamiento.

Otras modalidades de ejercicio

El caminar con bastones (es decir, la marcha nórdica) mejora la mecánica de la marcha y aumenta la distancia de la caminata en los pacientes con enfermedad arterial periférica, cuando lo equiparamos con un grupo control; sin embargo, al compararlo con un programa tradicional de ejercicio de caminar el programa de bastones se asoció con una menor distancia de claudicación sin dolor.46

Se han estudiado otras modalidades de ejercicio, pero no tan ampliamente como el caminar. Algunos de ellas mostraron mejoría en los pacientes con enfermedad arterial periférica y se puede utilizar para complementar los programas de ejercicio o como intervención única en los pacientes que tienen muchas limitaciones para caminar.47 Estas intervenciones incluyen el entrenamiento de fuerza, 48,49 subir escaleras, ciclismo 50, 51, 52 la flexión plantar contra resistencia constante con un ergómetro,53 y el entrenamiento aeróbico de las extremidades superiores.54-56

Resumen

La enfermedad arterial periférica (EAP) es a menudo asintomática, y es causada por la enfermedad aterosclerótica, pudiendo conducir a una implacable discapacidad. La EAP es altamente prevalente, y un marcador de la enfermedad pan-vascular. Se asocia con un alto riesgo de mortalidad y los altos costes son iguales o superiores a los de otras enfermedades cardiovasculares. La gestión de la EAP se centra en la modificación de los factores de riesgo y en el tratamiento de los síntomas. La gestión de los factores de riesgo son principalmente para dejar de fumar y el tratamiento farmacológico de la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes.

El tratamiento de los síntomas incluye la fisioterapia para los pacientes que son candidatos para el ejercicio, la terapia farmacológica, y la revascularización la claudicación limitante del estilo de vida, y que no ha respondido a otros tratamientos.

El tratamiento con ejercicios es muy eficaz, atractivo y económico método eficaz que puede mejorar significativamente los resultados funcionales. Los programas de ejercicios médicamente supervisados, ​​han recibido una atención considerable para mejorar la función ambulatoria, pero hemos descubierto recientemente que un programa basado en el hogar, cuantificado con un monitorización de la  actividad llega a producir mejoras similares. Así, los programas supervisados ​​en el hogar puede ser un modelo alternativo atractivo. Se necesita más trabajo para confirmar la eficacia del ejercicio en el hogar para el tratamiento de la claudicación y determinar si otras modalidades de ejercicio, tales como el entrenamiento de resistencia y los ejercicios con las extremidades superiores, tienen eficacias similares en comparación con el enfoque tradicional de un programa de ejercicios ambulatorio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (pulse aquí)

 claudicacion