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Más allá de la cirugía de juanetes: El papel de la Fisioterapia

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

TR of PT 1Cada vez más podólogos están adoptando la idea de que la fisioterapia después de la cirugía del juanete puede mejorar la amplitud de movimiento y otros resultados funcionales. Pero algunos expertos aún no están seguros de que sea adecuado para todos los casos.

Por Linda Weber
Versión de Manuel González San Juan, Podólogo y Fisioterapeuta

La mayoría de los podólogos le dirán que los resultados de la cirugía del hallux valgus son muy buenos, a menudo citando una tasa de éxito del 90% al 100%. Un estudio basado en encuestas publicadas en la edición de diciembre de 2001, de Foot and Ankle International suele citarse como evidencia.

Pero el consenso es más difícil de conseguir en la determinación de hasta qué punto la Fisioterapia postoperatoria contribuye a los resultados funcionales. Algunos podólogos envían a sus pacientes a casa con unos ejercicios de auto-administración y la rutina de auto-masaje y nada más. Otros prescriben un amplio protocolo de supervisión por el fisioterapeuta dos veces por semana, que se extiende de cuatro a ocho semanas, fundamentales para la enseñanza, corrección y optimización de los ejercicios que realiza, por si solo, el paciente en su domicilio. Para complicar más las cosas, los pacientes comienzan la terapia física en momentos diferentes de postoperatorio, dependiendo de la técnica quirúrgica empleada y el proceso de curación.

No todos los podólogos están dispuestos a aceptar la idea de que la terapia física, y no sólo la técnica quirúrgica, puede tener un impacto importante en el éxito del procedimiento quirúrgico para el tratamiento del hallux valgus.

"Algunos podólogos pueden pensar que si envían a un paciente al fisioterapeuta después de la cirugía, pueden interpretar una falta de confianza en el resultado operatorio", dice Lidia Valero, podóloga de Barcelona y profesora en la Universidad de esa ciudad, ella entiende que la terapia física en un complemento ideal. "En realidad, usted está ayudando a una mejora en los resultados finales y postoperatorio más liviano y breve."

Recientemente, dos estudios, uno publicado y el otro presentado en la reunión anual de la American College of Foot and Ankle Surgeons , han reavivado el debate. Sugieren que la fisioterapia postoperatoria puede mejorar significativamente la amplitud de movimiento y la capacidad de carga.

TR of PT 2Introduce nuevas pruebas

En la edición de septiembre 2009 de Physical Therapy, los investigadores del “Centro del Pie y Tobillo” de Viena, Austria, estudiaron 30 pacientes sometidos a la corrección quirúrgica de hallux valgus en estadios leve y moderado, las técnicas quirúrgicas  aplicadas fueron osteotomías tipo Austin en 20 casos y osteotomías scarf en los 10 restantes. Antes de iniciar el estudio, los investigadores habían observado que a pesar de los resultados clínicos favorables, incluyendo el alivio del dolor, la posibilidad de usar una variedad más amplia de calzado, y la capacidad de participar en actividades recreativas, los patrones de marcha no se modificaron de manera espontánea después de la cirugía.

"Nos dimos cuenta de que los pacientes que se habían sometido a cirugía del hallux valgus no usaban su dedo gordo del pie para impulsarse, a pesar de que la deformidad se había corregido lo suficiente," dijo Reinhard Schuh, MD, un residente de primer año en el departamento de Cirugía Ortopédica en la Universidad Medica de Innsbruck, y autor principal del estudio.

"Para lograr la unión ósea de la osteotomía, tuvimos que evitar cargar durante cuatro semanas", dijo Schuh. "Pero nosotros instruimos a los pacientes para realizar los ejercicios de movilidad pasiva a los dos días de la cirugía."

A las cuatro semanas, los pacientes comenzaron un programa de rehabilitación integral de 45 minutos una vez a la semana, durante cuatro o seis semanas. El protocolo estándar en las primeras sesiones incluía crioterapia, movilización activa de cadera, rodilla y tobillo,  drenaje linfático, favoreciendo el efecto de bombeo por  la contracción muscular, con el fin de reducir la hinchazón. Otras modalidades, como el masaje de tejido cicatricial, la movilización pasiva del hallux, ejercicios propioceptivos del miembro inferior, y ejercicios potenciación muscular y movilización forzada del hallux, se añadieron progresivamente durante las siguientes 4 ó 6 semanas.

Aunque los investigadores no utilizaron un grupo control, se encontraron con que a los seis meses después de la cirugía los pacientes experimentaron mejoras significativas en la amplitud de movimiento y la función de la primera articulación metatarso-falángica. La capacidad de carga estable del primer dedo y en la cabeza del I metatarsiano, específicamente relacionados con la máxima carga y ​​el tiempo de soportado, también habían mejorado significativamente. Los pacientes estudiados, según la escala para la función del antepié, establecida por la American Orthopaedic Foot & Ankle Society mejoró de 60,7% antes de la cirugía, al 94,5% seis meses después de ser intervenidos. Comparados, los estudios de la presión plantar previos y postoperatorios han documentado la disminución de carga en el antepié y el primer radios, en aquellos pacientes tratamiento fisioterápico.

TR of PT 3Lo creas o no

En el segundo estudio, el que ha sido enviado para su publicación, los investigadores estudiaron a 55 pacientes que habían sido sometidos a procedimientos de scarf. Podólogos de 16 clínicas en el área de Chicago realizan aproximadamente 500 cirugías de juanetes cada año. Según Lowell Weil, Jr., DPM, MBA, investigador principal de éste estudio, sus colegas actúan en dos áreas:

"La posibilidad de fijación adecuada con el uso de tornillos, eliminó la necesidad de la inmovilización con vendaje de escayola. Los pacientes pueden volver a sus actividades e iniciar la fisioterapia antes, lo que tiene enormes beneficios. Hemos desarrollado protocolos de fisioterapia para los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos ", dijo. "A pesar de eso, algunos podólogos en nuestra práctica no prescribían fisioterapia, lo cual supuso la diferencia."

Así Weil y unos pocos colegas se dispusieron a investigar. Los pacientes de sus adeptos incrédulos, quienes no habían recibido fisioterapia, sirvieron como grupo control.

Se estudiaron 44 pacientes (65 pies) que se sometieron a procedimientos de osteotomía de Scarf entre 2006 y 2008, seguido de un programa tratamiento fioterápico, de una vez o dos sesiones semanales. Las sesiones de 30 a 45 minutos se prolongaron entre 1 y 6 semanas. Otro grupo de 11 pacientes (14 pies) no recibió tratamiento post-operatorio alguno.

El seguimiento tuvo lugar entre noviembre de 2009 y enero de 2010. El grupo de fisioterapia superó significativamente al grupo de control en el calculado índice de función del pié (Foot Function Index) y la puntuación según el sistema de evaluación de pié y tobillo de la ACFAS (American College of Foot and Ankle Surgeons) (véase tabla).

Las opiniones acerca del beneficio de la terapia física postoperatoria en los casos de hallux valgus son tan variadas como los procedimientos quirúrgicos. Para los defensores de la fisioterapia, como Michael Loshigian, DPM, cirujano del pié y el tobillo del Metropolitan Foot Group en la Ciudad de Nueva York, los beneficios son indiscutibles.

"Mi propia experiencia es bastante clara. Los pacientes que tienen algún tipo de fisioterapia formal o informal después de la cirugía del hallux valgus alcanzan mejores resultados globales, y la progresión de la curación es más consistente y fiable", dijo Loshigian.

Tabla HAV FisioBuscando un buen comienzo

Loshigian, que lleva a cabo estas cirugías al menos semanalmente, propone comenzar la fisioterapia poco después de la cirugía.

"En un caso de fusión de la articulación, no debe haber ningún intento de mover la articulación, obviamente. Pero en la mayoría de los casos, estamos reorientando a la articulación metatarso-falángica, restaurando la amplitud de movimiento normal y alineando, hasta recuperar la función de la articulación. En esos casos, tengo pacientes que comienzan su propio programa de ejercicios de movilización el día después de la cirugía ", dijo.

Un objetivo primario es prevenir/evitar la contractura de los tejidos blandos y la rigidez articular que puede resultar tras la osteotomía y reposición ósea.

"Es más fácil mantener una buena amplitud de movimiento desde el principio que intentar restaurarla después de que se haya perdido", dijo. "Si damos a los tejidos blandos una oportunidad para reforzarse, el movimiento se hará más difícil."

Loshigian, por lo general, recomienda la fisioterapia dos veces por semana, dos a tres semanas después de la cirugía, una vez que retira los puntos de sutura. Para la mayoría de los pacientes, el curso completo de la terapia física se mantiene de seis a ocho semanas.

A los tres o cuatro semanas después de la cirugía, los pacientes pueden comenzar la carga de peso sin la protección de un zapato post-op, en ese momento, Loshigian recomienda el fortalecimiento de los músculos y tendones que controlan el primer dedo, junto con ejercicios por mantener la amplitud de movimiento y técnicas para reducir la hinchazón. La etapa final consiste en fortalecer las piernas y la mejora de los patrones de marcha, agilidad y equilibrio.

Los factores contribuyentes

Rivera dice que muchos factores influyen en sus decisiones sobre el calendario y curso del tratamiento fisioterapico.

"Los procedimientos quirúrgicos: fusión de la AMF, artroplastia, “chevron”, cuñas de apertura de base, cuñas de cierre de base , fusión del I metatarsiano y primera cuña; todos tienen diferentes plazos para permanecer en descarga, lo que puede conducir a la atrofia por desuso", dijo. "Muchos pacientes tienen tan baja tolerancia al dolor, que necesitan reentrenamiento de la marcha para superar el dolor y la inflamación post-operatoria y recuperar la movilidad articular. Los pacientes mayores necesitan más ayuda con la pérdida de equilibrio y propiocepción".

Otro problema es la cantidad de tiempo que un paciente con una deformidad operable pospuso la cirugía; los retrasos pueden llevar a patrones de marcha compensatorios que son difíciles de olvidar sin fisioterapia adicional.

"Un ejemplo común para mí es el del paciente que se somete a cirugía de corrección del hallux limitus", dijo. "La compensación biomecánica para una articulación del dedo gordo artrítica y dolorosa es deambular con el pié en posición invertida. Después de la cirugía, el paciente continua caminando en esa posición por costumbre, lo que retrasa la curación."

No es para todo el mundo

Donald R. Bohay, Doctor en Medicina, Profesor de Cirugía Ortopédica en la Universidad Estatal de Michigan, ejerce también en Orthopaedic Associates of Michigan en Grand Rapids, ve la cirugía del hallux valgus y sus consecuencias desde una perspectiva ligeramente diferente.

"Creo que la fisioterapia contribuye a una curación más rápida", dijo Bohay. "Pero no creo, con seguridad, que el paciente que recibe fisioterapia en comparación con el paciente que no lo hace, esté necesariamente mejor un año después de la cirugía."

Bohay, que apoya la artrodesis tarso-metatarsiana con un procedimiento de McBride modificado, pide que sus pacientes usen una férula después de la operación durante dos semanas. A continuación, coloca vendaje de escayola, que incluye un tacón para permitir la carga, y llevaran durante seis semanas, seguidamente de una bota de soporte de peso de dos a cuatro semanas.

La mayoría de los podólogos entrevistados para este artículo podría prescribir fisioterapia supervisada para un procedimiento que requiera mucho tiempo de curación e inmovilización. Sin embargo, Bohay instruye a la mayoría de sus pacientes en ejercicios para realizar en su domicilio, encaminados a conservar la amplitud de movimiento y suaves auto-masajes con aceite de vitamina E para desensibiliza los pies. Cuando lo considera necesario, prescribe fisioterapia profesional.

"Tienes la sensación de que algunos pacientes no van a realizar los ejercicios programado. Los pacientes hacen bien si deciden ir al fisioterapeuta", dijo. "Por otro lado están los pacientes que tienen que estar muy activos, aquellos que presentan gran inflamación o edemas. En estos casos la fisioterapia ayuda a restablecer un proceso de curación normal, asegura mayor amplitud de movimiento articular y se benefician de técnicas analgésicas".

TR of PT 4La perspectiva del fisioterapeuta

A pesar del consenso general entre los podólogos de que la fisioterapia es una herramienta muy útil después de la corrección de los juanetes, al menos en ciertos casos, los fisioterapeutas expresan la frustración de que los podólogos no sacar el máximo provecho de su experiencia.

"Es un error pensar que la fisioterapia sea como la mecanización de las soluciones, la fabricación en serie de los resultados (“Cookie cutter"), dijo Clarke Brown, Fisioterapeuta,  en práctica privada en Rochester, Nueva York, y presidente del grupo especializado en Pie y Tobillo de la American Physical Therapy Association. "Estudiamos estos procedimientos. Desarrollamos protocolos específicos para ellos, y los adaptamos a cada paciente".

TR of PT 5La fisioterapia consecuente con la cirugía del juanete, dijo Brown, debe extenderse muy por encima del tobillo.

"Lo más desafiante de los pies es que cambian radicalmente lo que pasa durante todo el camino hacia arriba de la cadena cinética. El buen podólogo revisa todo el sistema, todo el camino, pie, tobillo, rodilla, cadera y la espalda. Nos fijamos en la amplitud de movimiento de todas las articulaciones y la fuerza del miembro inferior", dijo. "La mayoría de los pacientes con juanetes de larga evolución no pueden levantar  (separar) con eficacia la pierna, que presenta el juanete, durante la exploración en decúbito lateral. La atrofia de los músculos de la cadera…".

Brown señala que la subespecialidad de Pie y Tobillo en fisioterapia está sólo en su desarrollo embrionario. “A pesar de que no es algo que los podólogos hayan reclamado aún, quienes reconocen los beneficios de esta terapia especializada, están ganados para la causa”, dijo.

"Hemos descubierto que cuanto más rápido comenzamos las movilización, incluidos los dedos del pie intervenido, más rápidamente bajará la hinchazón ", dijo. "Un podólogo solía retirar sus puntos de sutura a las dos semanas. Pero cuando nosotros trabajamos de un modo agresivo, a veces las incisiones llegaban a abrirse. Ahora, este colega retira las suturas a los 21 días, diciendo: "Dejo esto más tiempo, así que ustedes pueden hacer más."Cuanto más nos comunicamos con los demás, mejor nos va a todos."

Un enfoque proactivo

Stephen Paulseth, fisioterapeuta, que dirige una clínica privada en el oeste de Los Angeles, con frecuencia ve a los pacientes que tienen complicaciones o problemas que él cree que podrían haberse evitado iniciando el trtamiento fisioterápico precozmente.

"Si los podólogos enviasen a sus pacientes para ser tratados por nosotros, estarían haciéndolo mucho mejor", dijo Paulseth, quien precediera a Brown como presidente del grupo especializado en Pie y Tobillo de la American Physical Therapy Association. "A veces veo a pacientes tras seis semanas de auto-tratamiento que realmente no han hecho mucho. Se les había indicado que utilizasen el hielo, fortalecieran e hiciesen movilizaciones suaves, pero,  simplemente no pueden tolerarlo".

Él cree que la terapia física adecuada y el adiestramiento del paciente, en los ejercicios indicados, pueden disminuir el postoperatorio de los juanetes.

"Lo primero es fortalecer la musculatura extrínseca al pie. La insuficiente dorsiflexión de tobillo conduce a todo tipo de problemas del antepié, como el hallux abductus valgus. Los pacientes deberían comenzar sus estiramientos de gemelos tan pronto como fuese posible, y tendrían que seguirlos incluso después de haberse curado", dijo Paulseth.

Los podólogos afirman que la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía del hallux abductus valgus están satisfechos con los resultados.

"En mi experiencia, la mayoría de los pacientes operados de juanetes están muy satisfechos con los resultados, e incluso no en someterse al mismo procedimiento de nuevo", dijo Loshigian. "En cuanto a su experiencia, los comentarios que recibo de la mayoría de los pacientes, inmediatamente después de la operación, es que les resulto menos estresante y doloroso de lo que esperaban."

En opinión de Brown, la ya buena experiencia de los pacientes podría ser aún mejor si la relación entre paciente, podólogo y fisioterapeuta fuera más cercana.

"Cuando a los pacientes les va mejor y más rápido, el boca a boca es más positivo para el podólogo," dijo. "Todo el mundo gana".

Algunos comentarios recibidos

  • Como higienista en práctica es bueno ver a los grupos que expresan la voluntad de trabajar con los demás. Esta práctica sólo puede fortalecer el campo de la medicina, mejorar la confianza del paciente, y creo que aumentar la observancia del paciente.
    También sobre el tema de los juanetes, el calzado correcto siempre jugará un papel importante en el mantenimiento de este tipo de cirugía.
    Vemos una gran cantidad de pacientes que después de operarse no están satisfechos, simplemente porque el tema calzado no se discutió entre las partes.

  • Me operaron los juanetes el 25/jul. He estado haciendo la auto-fisioterapia en casa, casi inmediatamente después.
    Volví a trabajar 15/sep. Me parece estar suficientemente recuperada para empezar mi caminata habitual, pero no soporto el calzado. Después de 70 días tengo inflamación en el empeine y rigidez del dedo gordo. Empiezo a concentrarme en movilizar el dedo gordo. ¿Alguna otra idea de solución rápida para calzarme con mis zapatos? Gracias.
     
  • Tuve una operación de Austin hace aproximadamente 6 semanas. Mi dedo gordo del pie está muy rígido. Es bastante preocupante. Me han dicho que debo darme masajes y hielo yo misma, pero me pregunto si debo ir a fisioterapia antes de llegar a las 8 semanas de postoperatorio. Es un poco desconcertante el grado de tensión que todo tiene allí, aunque estoy de acuerdo en que la cirugía ha sido mucho menos dolorosa, en general, de lo que esperaba.

  • También tuve la cirugía de juanete Austin el 11 de enero, mañana se cumplirán 7 semanas. Mi dedo gordo del pie está muy rígido, también, y cuando trato de forzar a que se doble, no lo hace. Tengo una aguja y un tornillo en el pie que va en el hueso donde se cortó el hueso, pero no entra en mi dedo gordo. El doctor no recomendó ninguna fisioterapia posterior, pero sí me sugirió que me masajease y tomase baños de pies cálidos, seguidos de hielo. Al día de hoy, todavía tengo hinchazón en los dedos, el empeine y algo en la parte superior del pie. Dejé la bota de caminar a la quinta semana. Puedo caminar con zapato quirúrgico, pero no puedo poner la máxima presión en la bola del pie. Todo el mundo me dice que lo estoy haciendo muy bien, y que tardará de 8 a 12 meses en estar completamente curada.

  • Tuve un cirugía de juanete (Keller) hace 7 semanas. Mi cirujano me ha dado el visto bueno y no tengo previstas mas visitas. Mi dedo gordo del pie es muy hinchado y rígido; puedo mover ligeramente y el resto de mis. Ahora estoy tratando de caminar con sandalias. Mi cirujano no sugirió terapia física, pero ahora me pregunto cuánto tiempo tomará esto para volver a caminar normal.
    Cualquier sugerencia sería muy apreciada.

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