Para podólogos

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Cuando la cirugía del juanete falla

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

Juanete 0Por Dr. Fishco* DPM, FACFAS

Hay muchas técnicas quirúrgicas del hallux valgus y también hay diferentes definiciones para lo que entendemos como un procedimiento de éxito. En consecuencia, este autor examina por qué las bunionectomías fallan, expone los factores pertinentes que afectan a la curación, y reducen el riesgo de recurrencia, y explica cómo aconseja a los pacientes sobre los posibles riesgos de la cirugía.

Los informes de hallux abductus valgus, hablan de que lo presentan entre el 23 y el 35% de la población que se calza.1 Sabemos que los juanetes son más frecuentes entre las poblaciones calzadas, las personas mayores y las mujeres.1 Visto lo visto, la cirugía del juanete (bunionectomía) es un entorno común para el podólogo. En la literatura, más de 100 técnicas quirúrgicas se han descrito para la corrección del hallux abductus valgus, lo que significa que no hay un enfoque quirúrgico como "patrón oro" para la corrección de la deformidad. Muchos de estos 100 procedimientos han caído en desgracia. Sin embargo, quedan numerosas opciones y sus variaciones son muy bien aceptadas; y los cirujanos del pié las utilizamos con regularidad.

Fishco 1Una pregunta que los pacientes suelen formular es: “¿Cual es la tasa de éxito de la cirugía del juanete?". Lo mejor que puedo decir a mis pacientes es que la gran mayoría de las veces nuestra cirugía funciona. Ciertamente, hay parámetros objetivos y subjetivos en el momento de razonar el éxito de una cirugía de juanete. La mayoría de nosotros opinará que el criterio del podólogo es mucho más importante que el del paciente a la hora de establecer cuales vayan a ser los buenos resultados. Para el paciente, el dolor debe resolverse y la apariencia debe ser aceptable. Desde la perspectiva del cirujano, el éxito se basa en una combinación de la apariencia, la función, en particular la amplitud de movimiento de la articulación del dedo gordo y la imagen radiográfica.

Al igual que en cualquier otra cirugía, la del juanete puede fallar. Una lista de los hechos que más comunes que conducen al fracaso incluirían: pérdida de corrección, infra ó sobrecorrección, retraso de la consolidación, unión defectuosa o no unión de la osteotomía o fusión, rigidez en las articulaciones, atrapamiento nervioso, y excesivo acortamiento del I metatarsiano conducente a sobrecarga de los metatarsianos menores. Como todos sabemos, otras complicaciones pueden incluirse en esta lista tales como el fracaso de la síntesis, la infección, la inflamación prolongada, la trombosis venosa profunda y el síndrome del dolor en el complejo regional. Por suerte, la mayoría de estas complicaciones graves son relativamente raras.

Las técnicas más extendidas que emplean los cirujanos podológos incluyen las osteotomías metatarsianas distales, que son populares debido a sus constantes buenos resultados, y su protocolo postoperatorio sin complicaciones. Por desgracia, este tipo de técnica, con la que todos nos sentimos muy cómodos y confiados, no pueden solucionar todas las deformidades de los juanetes. Si una bunionectomía de  Austin puede solucionar el 95% de las deformidades de juanetes, entonces tú lector tendrás por lo menos una tasa de fracaso del 5%. Esto supone que no tienes complicaciones cada vez que realizas una juanetectomía de Austin.

Por supuesto, todo esto es teórico y el punto en que estoy es que para ser un cirujano experto,  uno tiene que saber cuando puede hacer su procedimiento "favorito", y cuando tiene que hacer algo que es menos cómodo de ser hecho. Recuerda el viejo adagio estadounidense: “si todo lo que tienes es un martillo, entonces todos serán clavos”.

Claves para la elección del procedimiento ideal

Así que ante un juanete nos preguntamos:
¿cómo elegimos el procedimiento ideal para realizar la cirugía?
¿nos basaremos en el ángulo intermetatarsiano medido en la radiografía?
¿tomaremos en consideración otras medidas angulares?
¿utilizaremos patrones o plantillas?
¿qué función desempeña la exploración clínica en la toma de decisiones?

Personalmente, creo que la flexibilidad (o falta de ella) del primer radio y de la articulación metatarsofalángica (AMF) es el elemento más importante que hemos que evaluar en la selección de un procedimiento. Por desgracia, esto es a menudo un hallazgo intraoperatorio que surge después de haber realizado el procedimiento de McBride modificado. Por lo tanto, las decisiones intraoperatorias tienen que acontecer. Enseñamos a nuestros residentes que no puedes pasar por el aspecto técnico de un bunionectomía Austin sin realizar una estimación de la amplitud de movimiento de la articulación del primer dedo, evaluar la congruencia de la reticulación metatarsofalángica y el alineamiento del dedo con el metatarsiano.

Fishco 2Yo por lo general planteo dos tipos de deformidades de los juanetes. Tenemos el juanete funcional, que tiende a ser muy flexible. Se puede reducir manualmente la deformidad ciñendo con cinta cohesiva el antepié (aproximando las cabezas de los metatarsianos entre sí) o aumentar la deformidad metiendo desde plantar, nuestro dedo pulgar en el espacio intermedio de las cabezas, separándolas. La deformidad del hallux abductus valgus estructural es típicamente una deformidad rígida que no se puede manipular fácilmente.

Como regla universal, los cirujanos pueden corregir juanetes funcionales con osteotomías metatarsianas distales, y los juanetes estructurales necesitarán osteotomías proximales o fusión de la primera articulación tarsometatarsiana (es decir, Lapidus). Desde luego, hay excepciones a las reglas y los cirujanos pueden basar sus decisiones en otros factores tales como la longitud del primer metatarsiano, la calidad del cartílago y la cantidad de corrección intermetatarsiana necesaria para colocar la cabeza del I metatarsiano sobre los sesamoideos, y para lograr la congruencia articular.

Por qué fallan las cirugías del juanete y cómo evitar las dificultades

Mi opinión personal es que la principal razón por la que un juanete "regresa" es que nunca se corrigió por completo. Esto puede deberse, en parte, a la errónea elección de un procedimiento que no era la adecuada para corregir la deformidad. El error del cirujano no es la única causa del fracaso. La falta de adhesión del paciente y otros perceptibles juegan también un papel importante.

Entonces, ¿qué se necesita para corregir la deformidad? La mayoría te dirán que lo primordial es la reducción del ángulo intermetatarsiano. Yo siento que es esto es importante, pero no tanto como colocar la cabeza del metatarsiano sobre los sesamoideos y que se logre una primera articulación metatarsofalángica congruente.

Si no logras una articulación congruente, estarás condenado a tener una recurrencia de la deformidad en el tiempo venidero. El efecto de pandeo en el I metatarsiano causará chaflán y un aumento en el ángulo intermetatarsiano. Incluso si el cirujano realizase una técnica de Lapidus para el juanete y la articulación del hallux no fuera congruente, el ensanchamiento se va a producir necesariamente en la articulación intercuneiforme. En los últimos tiempos observamos mayor número de colegas empleando una técnica de "punto de soldadura" (spot weld en inglés) intermetatarsiana, como añadidura a la fusión de la 1ª articulación tarsometatarsiana mediante la fusión de la base del I y II metatarsianos para eliminar el probable ensanchamiento intercuneiforme.

Recuerda, los sesamoideos y la base de la falange proximal del hallux están unidos en el espacio. Los sesamoideos son propios de la Anatomía, pero el metatarso no lo es. Cuando los sesamoideos son visibles bajo la cabeza del I metatarsiano, sabemos que los tejidos blandos periarticulares están todos en su adecuada alineación. Por ejemplo, el aparato tendinoso extensor se va a encontrar colocado directamente sobre los tendones flexores largos. Si la cabeza del metatarsiano no estuviese localizada sobre los sesamoideos, los flexores y extensores de los tendones tendrán que irse hacia lateral al eje longitudinal de la articulación del hallux, lo que significará  la deformación de la articulación. El efecto opuesto se produce con el exceso de corrección de un juanete en el que el hueso sesamoideo tibial se encuentra medial a la cabeza metatarsiana, causando pandeo del hallux (en la dirección opuesta) y será causante del hallux varus.

El exceso de acortamiento del I metatarsiano puede conducir a serios problemas. El paciente puede encontrarse encantado de que el juanete se haya ido (es decir, desaparecido el bulto y dedo gordo alineado), pero el dolor aparecido tras la cirugía bajo la cabeza del II metatarsiano es lamentable, y tal vez difícil de resolver. Habitualmente, el I y III metatarsianos deben ser aproximadamente de la misma longitud y el segundo metatarsiano ligeramente más largo. Cuando el I metatarsiano es de la misma longitud que el IV, disminuirá la probabilidad de la metatarsalgia. La metatarsalgia puede aparecer en presencia de osteopenia, fijación inadecuada de la osteotomía, una osteotomía mal ejecutada o cuando el paciente presenta un I metatarsiano corto antes de la cirugía. Por supuesto, puede haber una combinación de muchos factores. Es sabido que ciertas osteotomía, tales como el procedimiento de Mitchell, ocasionan acortamientos excesivos.

En mi experiencia, el retraso de unión y las no-uniones son relativamente poco frecuentes, incluso entre mis técnicas de Lapidus. Sin duda, los riesgos de esta complicación es mayor en los fumadores, los diabéticos y pacientes con déficit de vitamina D.

Fishco 3La malaunión de una osteotomía distal de metatarsiano se presenta de vez en cuando. Por lo general implica la dorsiflexión o la flexión plantar excesivas. En ambos casos, puede desarrollarse un dedo apropulsivo. Las no uniones o consolidaciones viciosas suelen producirse después de que el paciente comience a caminar, aunque también una osteotomía mal ejecutada y fijación deficiente, sin duda, pueden también ser la causa.

Cuando un paciente se presenta en la consulta con un fracaso tras cirugía de juanete, los elementos más importantes de la evaluación deben incluir:
¿Qué fracasó (pérdida de corrección, mala unión, acortamiento, rigidez en la articulación, etc…) y por qué? Como es natural, el "por qué " es nuestra mejor y más elegante conjetura tras examinar al paciente y estudiar el antes y el después de las radiografías. A menudo, no tenemos unas radiografías preoperatorias lujosas. A veces, voy a realizar una radiografía del pie contralateral, sano, para poder comparar.

Cuando tenga que reparar una mala unión en el plano sagital del I metatarsiano, mi procedimiento de elección suele ser la osteotomía sagital en Z. Me permite la corrección en el plano sagital donde puedo subir o bajar la cabeza del I metatarsiano. Además, puedo alargar el hueso al mismo tiempo, si llegase a ser necesario. Rara vez voy a necesitar acortar el hueso, pero podría hacerlo si llega a ser necesario.

Si tengo que arreglar la consolidación viciosa en el plano transversal y alterar la longitud, voy a contemplar un tipo de osteotomía oblicua tipo Mau/Ludloff . Estas osteotomías no son muy estables y necesitan de inmovilización pero son muy versátiles. Puedes acortar, alargar, trasladar y girar. No muchas osteotomías permiten manipular los huesos en tantas y tan variadas direcciones.

Un escenario desafiante es el de los pacientes que están contentos con la intervención hecha en sus juanetes pero que han desarrollado una metatarsalgia menor. Si la articulación del hallux se mueve bien, no hay dolor, el paciente está satisfecho con los resultados y la articulación es congruente, me resulta difícil abordar el I metatarsiano quirúrgicamente. Nadie me enseñó a destruir anatomía normal, sino más bien a colocar el segmento anatómico anormal. Así que la respuesta tipo "libro de texto" sería la de alargar el I metatarsiano frente a acortar el II metatarsiano.

Mi experiencia con el alargamiento del I metatarsiano es que está llena de complicaciones y conduce a la rigidez de la articulación del hallux. Por lo tanto, tiendo a acortar los "relativamente largos" II y III metatarsianos (si fuese necesario). El acortamiento de los metatarsianos menores conduce a otros problemas, tales como dedos de los pies flotantes debido, a la falta de potencia flexora. Ciertamente, tratamos de minimizar esto con férulas postoperatorias y terapia física. Hago de ello una prioridad para explicar a los pacientes que el dolor se resolverá bajo la cabeza del II metatarsiano, pero que el dedo puede quedar flotante. Tienen que ser conscientes de ello. La última cosa que quieres saber de su paciente después de la cirugía es que, "Nunca me dijiste ... " (véase el recuadro al pie de éste texto "¿Qué va a incluir en los formularios de consentimiento informado del paciente?") .

Fishco 4Para los casos en los que hay artritis en la articulación del hallux, no te olvides de la artrodesis para los juanetes. Una fusión puede corregir incluso grandes juanetes y de todas las diferentes opciones de juanetes que hay por ahí, este es el único en el que podemos depositar toda nuestra confianza en que el juanete no va a volver. Al igual que en cualquier otra fusión que hacemos, la posición lo es todo. Con un hallux correctamente posicionado, los pacientes pueden correr y usar la mayoría de sus zapatos sin ningún tipo de limitaciones.

En resumen

La cirugía del juanete fallará y todos tenemos que hacerle frente a ello, tanto si se tratase de nuestro propio fracaso o el de otra persona. Tómate el tiempo de averiguar por qué la cirugía del juanete falló,  y haz un esfuerzo extra para no "volver a inventar la rueda", pero asegúrate de que no vuelva a ocurrir el mismo error. Yo personalmente no creo que haya un tipo perfecto de intervención de juanetes que pueda ser hecho, pero lo que quiera que hagas, y como quiera que cortes el hueso, asegúrate de que la cabeza metatarsiana vuelve sobre los sesamoideos y que tu articulación concluye congruente. ¿Cómo saber que tu articulación es congruente? La parte medial de la base de la falange proximal se apoya en la cresta sagital de la cabeza del metatarsiano.

*Dr. Fishco, William especialista en cirugía del pie y cirugía reconstructiva del retropié y tobillo acreditado por la American Board of Podiatric Surgery. Miembro del Podiatry Institute. At Georgia, EEUU. Ejerce en Phoenix, Arizona, EEUU.

Referencia

1. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis.J Foot Ankle Res. 2010 Sep 27;3:21.

 

¿Qué incluir en los formularios del consentimiento informado de pacientes?

Estoy seguro de que tu formulario de consentimiento informado para cirugías es similar al mío. Escribo el nombre de la operación propuesta (es decir, exostectomía de Austin) y lo describo en términos profanos. “Voy a quitar el bulto de un hueso, cortar hueso, recolocar hueso, y utilizar material de síntesis ósea”. También tengo un párrafo para todos los pacientes que indican: "Voy a hacer una cirugía adicional o modificar la cirugía propuesta si es necesario para obtener el mejor resultado posible". Creo que es importante hacer todo lo posible para que la cirugía resulte bien.

Mientras que una cirugía adicional sea razonable, no hay nada de qué preocuparse con respecto a su autorización. Por ejemplo, “he hecho una osteotomía basilar en cuña y necesito añadir una osteotomía tipo Reverdin para conseguir una articulación congruente”. También he obtenido el consentimiento del paciente para hacerle un procedimiento de Austin y luego me dí cuenta de que necesitaba un procedimiento de Akin (que no se incluyese en el formulario de consentimiento). Eso es completamente aceptable.

Ciertamente, hay límites a lo que puedes hacer sin consentimiento. Por ejemplo, no sería adecuado obtener una aprobación para una juanetectomía de Austin y luego decidir hacer una artrodesis de la articulación. Para enfrentarme a este posible problema, a menudo obtengo el consentimiento del paciente para una técnica de XX y/o de WW. Por ejemplo, puedo adquirir el consentimiento del paciente para un Austin o una osteotomía de cierre de la base en cuña. Con certeza, el protocolo postoperatorio será diferente. Voy a transmitir al paciente que saldrán del quirófano de Ortocen caminando, con un vendaje suave del pie y un zapato especial. Ellos están ya preparados para hacer una carga parcial del miembro después de la cirugía, si fuera necesario.