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La enfermedad arterial periférica y la reamputación en pacientes con diabetes

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

amputa 1En los pacientes que se someten a una amputación menor del pie después de una úlcera diabética, la enfermedad arterial periférica (EAP) grave es el principal factor de riesgo para la posterior amputación mayor; lo que subraya la importancia de la detección precoz y de la actuación sobre la EAP en esta población.

Por: Nerone, VS, DPM, Springer, KD, DPM, Woodruff,  DW, DPM, Atway, SA, DPM

Los pacientes con diabetes mellitus sufren aproximadamente el 75% de todas las amputaciones del pie;1 y las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) aumentan en gran medida la morbilidad y la mortalidad de los mismos. Un estudio retrospectivo de Aulivola y sus colaboradores, por ejemplo, encontró una tasa de mortalidad del 8,6% a los 30 días, del 69,7% en un año, y del 34,7% a los cinco años después de grandes AEI.2

Los factores de riesgo de amputación en los pacientes diabéticos vienen estando muy documentados, e incluyen la enfermedad arterial periférica (EAP), la pérdida de sensibilidad protectora, las úlceras en las extremidades inferiores, amputación previa de extremidades inferiores, la dependencia de la insulina, el difícil control de la glucemia, las complicaciones microvasculares y antecedentes de accidente cerebrovascular.3-5

La tasa de la reamputación en la extremidad inferior en pacientes diabéticos también ha sido muy bien documentada.6-8 Un estudio observacional durante 10 años que hizo el equipo de Izumi, demostró tasas de reamputación entre el 26,7%, 48,3% y 60,7%, a uno, tres y cinco años, respectivamente, después de la amputación inicial de la extremidad inferior en pacientes diabéticos.6 A pesar de ello, hay pocos estudios que documenten los factores de riesgo de la reamputación, especialmente los riesgos de amputaciones mayores (por encima o por debajo de la rodilla) después de amputaciones menores del pie (cualquier amputación del pie distal al tobillo).7-10 Realizamos el siguiente estudio para determinar los factores de riesgo para AEI mayor (es decir, pérdida del miembro) después de una amputación menor del pie, en pacientes diabéticos.

Métodos

En el presente estudio retrospectivo, identificamos 172 pacientes en nuestra institución que se habían sometido a una amputación menor del pie y al menos a una AEI posterior entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de enero de 2011. Los cirujanos vasculares, ortopédicos y podológos hicieron las amputaciones. Revisamos las historias clínicas y los informes quirúrgicos para determinar el procedimiento quirúrgico exacto realizado.

Las amputaciones menores incluían la amputación parcial del dedo del pie, amputación completa de un dedo del pie, la resección parcial o total de un radio, o la amputación de pie proximal (transmetatarsiana, Lisfranc, Chopart o Symes). A las amputaciones por encima y por debajo de la rodilla se las consideraron como amputaciones mayores (pérdida de la extremidad). No se determinó la lateralidad de las amputaciones posteriores.

Las indicaciones de amputación incluían infecciones de tejidos blandos, osteomielitis o gangrena. La presencia de infección de tejidos blandos se determinó tanto por imágenes (radiografías simples, resonancia magnética, o isótopos), así como por el examen físico. La presencia de osteomielitis se diagnosticó utilizando las técnicas de imagen previamente descritas y muchas veces confirmada por cultivo óseo, ya fuese antes de la cirugía como durante la cirugía. La presencia de gangrena se determinó mediante el examen físico.

Los criterios de exclusión del estudio incluyeron: ninguna determinación de hemoglobina A1c (HbA1c) previa a la amputación inicial, ausencia documental del estado vascular periférico (documentación de pulsos palpables, estudios vasculares no invasivos o angiografía), y la realización de desbridamientos mínimos, sin verdadera amputación. Resultando una muestra de 163 pacientes, tras excluir del estudio a nueve pacientes; uno por no tener sus antecedentes de la condición vascular, cuatro fueron eliminados por no tener constancia de HbA1c, y otros cuatro fueron descartados debido a que se les había realizado un desbridamiento en lugar de una verdadera amputación.

Separamos los 163 pacientes en dos grupos. El grupo AEI menor, consistió en los pacientes que se sometieron a la AEI inicial menor, una o más AEI menores locales posteriores durante el período de seguimiento, y ninguna AEI mayor. El grupo AEI mayor consistió en pacientes que se sometieron a la AEI menor inicial y tuvieron otra AEI posterior mayor durante el período de seguimiento. A continuación, examinamos las diferencias entre estos dos grupos y buscamos posibles factores de riesgo asociados a una AEI mayor subsiguiente.

amputa 2Se revisó a fondo cada historia clínica buscando la edad, el género, la raza, el tipo de diabetes mellitus (tipo 1 o 2), las fechas de las amputaciones, la técnica quirúrgica exacta realizada, el número total de amputaciones, el intervalo entre cada amputación, el intervalo hasta la amputación mayor, el tiempo de seguimiento, HbA1c (Nota: HbA1c es la hemoglobina glicosilada, que ayuda en la determinación del nivel mensual de glucosa en la sangre), la presencia de la enfermedad renal crónica (ERC), el tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal, la historia de trasplante de riñón o trasplante de riñón y páncreas, el tabaquismo (activo, abandonado, inexistente), la gravedad de la EAP (determinada por palpación de pulsos, estudio vascular no invasivo o angiografía), y si se hubiera practicado intervención vascular periférica (por ejemplo, stent, angioplastia o derivación periférica). Se eligieron estos factores porque eran agentes de riesgo de amputación y reamputación citados en estudios anteriores.3-10 La presencia de neuropatía periférica no estuvo bien documentada en las historia clínicas de los pacientes.

La presencia de EAP sólo se registró si los pacientes habían sido sometidos a estudios no invasivos o angiografías. Todos los pacientes con documentación de arteria dorsalis pedia palpable y pulso en la arteria tibial posterior se consideraron que tenían un flujo arterial normal (sin EAP). Los pacientes con pulsos podálicos no palpables o débilmente palpables, todos, fueron sometidos a estudios no invasivos o angiografías. A los pacientes considerados como que tuviesen una EAP entre leve y moderada,  se les realizó una determinación de señales Doppler bifásicas o un índice tobillo-brazo (ITB) entre 0,5 y 0,9.

Los pacientes en el grupo de la EAP grave tenían o señales Doppler monofásicas a nivel del tobillo o un ITB inferior a 0,5, previo a una derivación en la extremidad inferior; o habían sido diagnosticados por un especialista vascular basándose en los resultados del angiograma. El diagnóstico de diabetes, el nivel de HbA1c, la presencia de enfermedad renal crónica, la enfermedad renal en etapa terminal (ERET), necesidad de diálisis, el hábito de fumar y el nivel de la enfermedad vascular periférica fueron evaluados en la amputación inicial. Se registró toda intervención vascular hecha en cualquier momento.

Los análisis estadísticos

Un valor P de menos de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo (NOTA: El valor p, o en inglés el p-value, se define como la probabilidad de obtener un resultado al menos tan extremo como el que realmente se ha obtenido). Las variables continuas y categóricas de los datos demográficos se presentan como la + / - desviación estándar media, y la frecuencia con porcentajes, respectivamente. Las  pruebas t desparejadas fueron utilizadas para comparar los grupos de mayor y menor AEI respecto a la edad del paciente y la HbA1c. Las pruebas χ² (chi-cuadrado) se utilizaron para comparar las variables categóricas entre los grupos de mayor y menor AEI, excepto en el consumo de tabaco y la situación del trasplante. La prueba de la exactitud de Fisher se utilizó para ambas variables, debido al pequeño número de pacientes. El análisis de varianza se utilizó para comparar los grupos de EAP.

Resultados

Los datos demográficos. Había 298 reamputaciones (111 pacientes) en el grupo de AEI menor, y 211 reamputaciones (52 pacientes) en el grupo AEI mayor. La edad promedio de los pacientes fue de 53,18 +/- 11,11 años y 56,23 +/- 10,76 años para los grupos AEI menores y mayores, respectivamente. Los porcentajes de pacientes varones en los grupos de AEI menores y mayores eran 58,56% (n = 65) y 65,39% (n = 34), respectivamente. El porcentaje de pacientes que eran blancos fue 58,56% (n = 65) en el grupo AEI menor, y 53,85% (n = 28) en el grupo AEI mayor. El porcentaje de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fue 88,29% (n = 98) y 86,54% (n = 45) en los grupos AEI menores y mayores, respectivamente. El porcentaje de pacientes que estaban vivos en el momento del estudio, cuando se registraron los datos fue 82,88% (n = 92) y 71,15% (n = 37) en los grupos AEI menores y mayores, respectivamente. El promedio de seguimiento fue de 3,65 años para el grupo AEI menor y de 4,37 años para el grupo AEI mayor.

Factores de riesgo de amputación mayor. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de amputaciones mayores y menores de HbA1c (9,03 vs 8,92, p = 0,806), el tabaquismo (51,35% [n = 57] vs 44,23% [n = 23], p = 0,679), ERC (57,66% [n = 64] vs 55,77% [n = 29], p = 0,820); ERET que demanda diálisis (16,22% [n = 18] vs 19,23% [n = 10], p = 0,634), transplante renal o de riñón y páncreas (9,01% [n = 10] frente a 7,69% [n = 4], p = 0,520), o intervención vascular periférica ( 20,72% [n = 23] vs 35,69% [n = 17], p = 0,098).

amputa 3Comparación del estado vascular entre los grupos, 59,46% (n = 64) del grupo AEI menor y 21,15% (n = 10) del grupo AEI mayor, no tenían EAP, 15,32% ( n = 18 ) y 7,69% (n = 5) tenía EAP entre leve y moderada, y 22,23% (n = 29) y 71,15% (n = 33), tenían EAP grave, respectivamente. La prevalencia de las principales AEI después de la amputación inicial menor del pie, se asoció significativamente con la presencia de enfermedad arterial periférica (p < 0,001).

Intervalo de amputación. El intervalo de amputación mayor después de la amputación inicial menor del pie fue estadística y significativamente más largo (1.180,9 días) en el grupo sin EAP que en el de leve a moderada EAP (591 días) o el grupo EAP severo (559,6 días). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en relación a los intervalos de la amputación menor inicial para las amputaciones segunda, tercera, cuarta o quinta.

Discusión

Nuestro estudio examinó las características de los pacientes diabéticos intervenidos mediante una amputación inicial menor del pie y, que posteriormente, se sometieran ya fuese a una AEI menor o mayor. Se cree que los pacientes en el grupo AEI mayor tendrían una más alta incidencia de los factores de riesgo descritos anteriormente, que los pacientes del grupo AEI menor. Los resultados del estudio, sin embargo, refutaron parcialmente nuestra hipótesis y mostraron que el único factor de riesgo significativo para los pacientes diabéticos con una amputación menor que después precisen posteriores peticiones de AEI mayor, era la EAP grave. Además, la presencia de EAP disminuyó significativamente el intervalo de tiempo hasta las AEI mayores después de una AEI menor inicial.

Los estudios anteriores han documentado los factores de riesgo para la amputación inicial en los pacientes diabéticos. El estudio del pie diabético de Seattle identificó la EAP (ITB < 0,8 ó medición de oxígeno transcutáneo < 50 mm Hg), pérdida de sensación protectora, ulceración extremidad inferior, amputación de miembros inferiores previa, y la dependencia de la insulina como factores de riesgo.3 Selby y su equipo encontraron que el deterioro del control de la glucosa, mayor duración de la diabetes mellitus, las complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) y los antecedentes de accidente cerebrovascular eran factores de riesgo.4

Nuestra población de estudio de 163 pacientes mostró una alta prevalencia de EAP (54,6%), el deterioro del control de la glucosa (promedio de HbA1c 9%) y ERC (50%), lo cual se compadece con estos estudios. No se incluyó a la neuropatía en nuestro análisis, ya que no se había documentado de un modo consistente, pero casi todos los pacientes demostraron algún grado de neuropatía periférica. La duración de la diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular y la evaluación de la microcirculación tampoco se documentaron de forma coherente. El deterioro de la microcirculación habría sido una variable interesante de estudiar por nosotros, ya que se ha demostrado perjudicial para la cicatrización de las heridas, pero la medición de oxígeno transcutáneo o presión de perfusión de la piel, no se realizaba de modo rutinario.11

amputa 4Aunque los estudios anteriores fueron examinados para determinar las variables de evaluación, la comparación directa con el presente estudio probablemente no tiene valor, ya que ellos evaluaban en el inicio y no en las reamputaciones.

Pocos son los estudios que han documentado los factores de riesgo para reamputación después de una amputación menor del pie.

Skoutas y su equipo estudiaron a 121 pacientes durante 18 meses después de la amputación de una pierna de menor importancia y encontraron que 26 habían precisado una  reamputación.7 Los factores de riesgo para la reamputación fueron: edad superior a los 70 años, ulceraciones concomitantes de talón, y amputación inicial que implicaba sólo a uno o dos dedos. Por desgracia, el análisis de los investigadores no distinguía entre reamputación mayor y menor.

El grupo de Morbach ha realizado un reciente estudio siguiendo, de modo  prospectivo a 247 pacientes diabéticos con úlceras del pie sin antecedentes de amputación mayor.10 Treinta y ocho pacientes demandaron una AEI mayor en un período de seguimiento de 10 años. Todos menos un paciente de los que iban a una AEI importante tuvieron evidencia de EAP, y el 51,4% tenía EAP grave (ITB < 0,4). Los investigadores también encontraron que el aumento de la edad y la hemodiálisis se asociaban con un riesgo acentuado.

Aunque no todos los pacientes tuvieron amputaciones menores del pie con anterioridad, este estudio muestra algunas similitudes con el nuestro, en particular, la constatación de que la EAP grave es un factor de riesgo significativo para las AEI mayores. Contrariamente a lo postulado por el estudio de Morbach, no encontramos que la hemodiálisis o el aumento de la edad fuesen factores de riesgo estadísticamente significativos. Este patrón divergente puede deberse a la edad relativamente juvenil de los participantes en nuestro estudio, que no tenían personas en los grupos de mayores de 70 años. Se han observado amplias variaciones entre los países en relación con el riesgo de amputación; con la prevalencia más baja en Japón y la más alta en Bélgica, Francia y Alemania.12

Conclusiones

El presente estudio demuestra que, en los pacientes diabéticos con amputaciones menores del pie, la EAP grave es un factor de riesgo revelador para el avance hacia la pérdida de la extremidad. Asimismo, la presencia de EAP disminuye significativamente el intervalo hasta la pérdida de la extremidad después de una amputación menor del pie. Estos resultados demuestran la importancia de la detección precoz de la EAP en los pacientes con diabetes, así como la intervención temprana ante la EAP, que puede salvar las extremidades.

Debería considerarse la posibilidad de amputaciones mayores en los pacientes con EAP grave en que los intentos de revascularización hubieran fracasado. Este es un tema difícil de discutir con los pacientes, pero es una conversación que tiene que ocurrir, pues los pacientes con amputaciones menores debido a EAP grave son muy propensos a terminar con una amputación mayor en poco tiempo. El presente estudio pone de manifiesto el hecho de que el cirujano ha de reflexionar sobre la EAP grave cuando esté decidiendo el nivel de la amputación.

REFERENCIAS

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