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La cirugía bariátrica afecta a la marcha y función del aparato locomotor

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más


obesidadenmujeresLos datos actuales sugieren que la pérdida de peso que induce la cirugía bariátrica puede llevar a una rápida mejora en la marcha y el funcionamiento corporal. Otras cirugías también pueden ayudar para abordar factores asociados con la osteoartritis de rodilla, que a su vez podrían afectar a la movilidad y la función en los pacientes obesos.

Por Andrew W. Froehle, PhD, Neal Dollin, MS, Richard T. Laughlin, MD, Donovan D. Teel II, MD, Richard J. Sherwood, PhD, y Dana L. Duren, PhD

La obesidad es un importante problema de salud pública, con tasas alrededor del mundo que se han duplicado desde 1980.El índice de masa corporal (IMC), es el cociente entre el peso (kg) y la estatura en (m) al cuadrado, hablamos de obesidad cuando IMC mayor de 30 . La obesidad afecta al 24.1% de los españoles adultos, en los EE.UU es superior al 30%, y por último, en nuestro entorno, Europa Occidental, la obesidad afecta a alrededor del 18.5%; y según la edad la incidencia es del 36% para los adultos estadounidenses mayores de 20 años y alrededor de 18% para los niños mayores de 6 años2. (Datos de la FAO de 2013). La obesidad está asociada con tres de las diez principales causas de muerte en todo el mundo, incluyendo enfermedades del corazón, ictus cerebral, y la diabetes tipo 2.3,4 El riesgo para estas comorbilidades aumenta con el crecimiento de la obesidad. (Obesidad clase I se define como un IMC de 30-34,99 kg/m2, y tiene un riesgo moderado; la obesidad clase II, presenta un IMC 35-39,99 kg/m2, el riesgo es grave; y la clase III, con un IMC ≥ 40 kg/m2, el riesgo ya es muy grave).5

La obesidad también es un factor de riesgo para el deterioro funcional, incluyendo alteración de la marcha, limita la movilidad y la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria.6-7 A diferencia de lo que ocurre en las enfermedades metabólica y cardiovascular, en las que se cree que el exceso de grasa corporal y la distribución de grasa sean la base de un mayor riesgo, el simple hecho de tener sobrepeso (peso real menos el peso corporal ideal8), es un factor clave en el deterioro de la marcha relacionado con la obesidad. El sobrepeso plantea un desafío al equilibrio y a la estabilidad,9,10 lo que resulta en unos andares más lentos y rígidos. La marcha del obeso se caracteriza pues, por la disminución de la velocidad de marcha, de la cadencia y de la longitud del peso, además de la ampliación de la base de apoyo, prolomgación de la fase de apoyo del ciclo de la marcha y reducción de los movimiento de flexión de cadera, rodilla y tobillo.11-14

bari 1Los cambios en la marcha no sólo limitan la movilidad, la biomecánica alterada de modo concomitante y el aumento de la carga articular,  también ocasionan degeneración irreversible del cartílago en las articulaciones de las extremidades inferiores y desarrollo del alineamiento patológico de las extremidades inferiores. Como tal, la marcha en la obesidad es un factor clave en la etiología de la osteoartritis (OA) de las articulaciones en la extremidad inferior, y en particular, en la OA de la rodilla.15,16 Las alteraciones de la marcha específicas de la obesidad también son características en la artrosis de rodilla, y se exacerban con la carga morbosa adicional.17 El emparejamiento de la obesidad y las alteraciones de la marcha en la rodilla con OA, crea un bucle de retroalimentación que acelera el ritmo progresivo de la OA de rodilla, y la limitación funcional (Figura 1). La movilidad reducida impone mayores límites a la actividad en las personas obesas ya muy sedentarios de por sí, lo que genera un mayor equilibrio positivo de energía, un aumento de peso adicional, y mayor riesgo de comorbilidades.18 Por lo tanto, la obesidad y las alteraciones funcionales relacionadas con la OA de la rodilla, son las principales causas de discapacidad entre los adultos en general.19 

No hay cura para la OA de la rodilla y las opciones de tratamiento se encuentran limitadas.20 La solución consiguiente es la artroplastia total de rodilla, que tiene muchos beneficios y una tasa de complicaciones relativamente bajo. Aún así, hay una tasa del 25% de insatisfacción del paciente con esta artroplastia total de rodilla, y entre el 15% al 17% de los pacientes probablemente precisen una cirugía de  revisión.21 Las tasas de cirugía de revisión son mayores en cirugías que se realicen en personas más jóvenes, y las tasas de complicaciones y los tiempos operatorios son mayor en los pacientes obesos.22 Por lo tanto, a medida que la obesidad y sus efectos funcionales relacionados se tornan más frecuentes, especialmente entre los más jóvenes, la carga de las artroplastias totales de rodilla va a aumentar en el sistema público de salud.21

Por lo tanto, las soluciones para las complicaciones funcionales de la obesidad y la OA relacionada con la obesidad, tendrán que centrarse en la pérdida de peso, y mantenerse en la restauración de la marcha a largo plazo, para aumentar la movilidad y reducir el ritmo de progresión de la enfermedad OA. Tales soluciones serían de gran beneficio potencial para la salud pública y las personas afectadas por la obesidad y la osteoartrosis.

bari 0Cirugía bariátrica

La pérdida de peso es el objeto principal en el tratamiento de la obesidad y la limitación de su impacto sobre la marcha, la movilidad, el dolor, y otros problemas asociados con la OA de rodilla.23,24 Hay un fuerte y creciente cuerpo de evidencia de que la pérdida de peso de cualquier tipo está asociada con ganancias funcionales y mejoras en los factores de riesgo biomecánico para la OA. Incluso una modesta pérdida de peso (2,6% de peso corporal) como resultado de intervenciones y dieta a medio plazo (18 meses), produce mejoras importantes en las fuerzas de compresión y resultantes sobre la rodilla, así como en los momentos de abducción de la rodilla, que, cuando anormales o con exceso de peso, probablemente contribuyen al daño del cartílago y la OA de la rodilla.24 Aunque la dieta y la actividad física son los métodos de primera elección para lograr pérdida de peso, sólo son eficaces durante un período prolongado y, a menudo concluyen en incumplimiento, en especial cuando los pacientes tienen limitaciones funcionales y dolor en las articulaciones debido a la obesidad y la OA de la rodilla.

Un tratamiento alternativo eficaz, y cada vez más frecuente, es la pérdida de peso mediante la cirugía bariátrica.25 En el paso del  tiempo, el procedimiento más común ha sido el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), que crea una bolsa gástrica de entre 15 y 30 ml, una gastro-yeyunostomía, y una yeyuno-ye-yunostomía, lo que facilita la pérdida de peso a través de la restricción del bolo alimenticio y la disminución de la sensación de hambre, y concluye en una reducción importante de la ingesta calórica.26,27 El procedimiento del BGYR normalmente conduce a una pérdida entre el 55% y el 75% del sobrepeso o peso corporal excesivo (EBW excesive body weigh, en inglés),28-30 mucho mayor y más rápido que el obtenido normalmente con dieta y ejercicio.

En cuanto a los efectos de la cirugía bariátrica y la consecuente pérdida de peso sobre la recuperación funcional, hay cuatro preguntas fundamentales:

1. ¿Es, la rápida pérdida de peso debida a la cirugía bariátrica, capaz de restaurar la marcha y la función a un nivel considerable como “normal para el peso actual” en la situación posquirúrgica?
2. Si no es así, o si no lo fuese completamente, ¿qué características de la marcha de los obesos se mantienen después de la cirugía?
3. ¿Cuáles son los efectos de la cirugía de pérdida de peso sobre los factores de riesgo biomecánico para la OA del miembro inferior y la progresión de la enfermedad?
4. ¿La pérdida de peso inducida por la cirugía tiene un efecto positivo mayor, en relación a los resultados funcionales, que otras estrategias de pérdida de peso menos invasivas y arriesgadas?

Dos estudios analizaron la mejora funcional mediante cuestionarios y pruebas de movimiento sincronizadas, sobre todo en mujeres, en el año siguiente a su cirugía de BGYR. Miller y cols31 encontraron mejoras significativas en el equilibrio, el tiempo caminando, el tiempo para levantarse de la silla, la movilidad lateral y la fuerza del cuádriceps,  según la evaluación de la aptitud de la artritis y la tercera edad del FAST, (Fitness Arthritis and Seniors Trial Disability Questionnaire). La mejora del rendimiento era evidente poco tiempo después de la cirugía y continuó hasta los seis meses, después de lo cual los valores tendieron a estabilizarse a pesar de una mayor pérdida de peso hasta un valor de pérdida de peso final total del 34,2%. Las ganancias en la fuerza del cuádriceps y la calidad muscular, sin embargo, no se manifestaron hasta entre seis y doce meses después de la cirugía.

Nuestro groupo32 investigó la mejoría funcional post-BGYR utilizando el Test temporizado Get-Up-and-Go (TGUG), la encuesta de Salud Short Form-36, (SF- 36), y el cuestionario Short Musculoskeletal Function assessment (SMFA). Al igual que en otros estudios, observamos mejoras funcionales importantes dentro de los seis meses posteriores a la cirugía. Entre los 6 y 12 meses, se encontró  poca o ninguna mejora adicional, a pesar de la pérdida de peso constante con un valor de la pérdida de peso final del 36,4%.

Los cambios a corto plazo de la marcha

Somos conocedores de tres estudios que utilizan el análisis cuantitativo de la marcha para investigar los cambios en la biomecánica de la marcha entre las pruebas pre-operatorias y las pruebas de seguimiento de los tres meses hasta un año (Tabla1).33- 35 El equipo de Vincent33 evaluó las variables espacio-temporales de la marcha tres meses después de la cirugía, comparando la muestra quirúrgica con controles de obesos no quirúrgicos. Vartiainen y cols34 encontraron cambios en las variables espacio-temporales, cinemáticas y cinéticas, con seguimiento un poco más largo de 8,8 meses, y sin grupo control o de comparación. Por último, Hortobágyi y cols35 examinaron los cambios en las variables espacio-temporales, cinemáticas y cinéticas con dos medidas de seguimiento en obesos a los siete y 12,8 meses, a los que se compararon con controles no obesos sanos.

Los pacientes quirúrgicos mostraron una pérdida significativa de peso, que iba desde el 19,4% a los tres meses,33 hasta el 33,6% al año.35 Tanto los de Vincent como los de Hortobágyi, encontraron cambios reveladores en las variables espacio-temporales, incluido el aumento de la velocidad de marcha auto-seleccionado para caminar, la cadencia y la longitud del paso; una disminución del tiempo durante la fase de apoyo; y una más reducida base de apoyo, que afecta al alineamiento de la rodilla.33,35 Con la excepción de la cadencia, el cambio en estas variables fue proporcional a la pérdida de peso, y continuó reflejándose este cambio en los momentos de cada seguimiento de la pérdida de peso.35 El grupo de Vartiainen también encontró una base de apoyo más reducida, pero no observó cambios en los tiempos de apoyo o longitud del paso.34 Esto puede ser un producto del uso estandarizado de velocidades de marcha de Vartiainen, en lugar de las velocidades de marcha auto-seleccionadas que se utilizasen en los otros dos estudios.

Es de destacar que, mientras los cambios en muchas de las medidas funcionales parecen estabilizarse a los seis meses de la cirugía, los de Hortobágyi demostraron la mejora continua de la marcha con la pérdida de peso en curso entre los 7 y 12,8 meses. Esto puede reflejar en parte el componente psicológico de los cuestionarios de función, en la auto-percepción de las capacidades funcionales que pueden responder más rápidamente a la pérdida de peso que la biomecánica de la marcha.

En cuanto a las pruebas de funcionales, como la TGUG, que se centran en la pronta finalización de una tarea y no pueden reflejar la experiencia diaria común, puede haber un umbral de pérdida de peso, que si se atraviesa, enmascararía las ganancias adicionales. De hecho, los tiempos TGUG de nuestra muestra habían mejorado seis meses después de la cirugía para incluirse en el margen normal para los individuos no obesos sanos de entre 19 y 29 años,36 sugiriendo poco margen para seguir mejorando. La marcha, por lo contrario, puede continuar cambiando durante un plazo más largo puesto que el caminar es una experiencia diaria común ante la cual, la obesidad generalmente acusa adaptaciones biomecánicas significativas. Estas adaptaciones pueden precisar reentrenamiento de la marcha sustancial que acontece en una escala de tiempo más larga y con una continua pérdida de peso.

bari 2

También se alteraron varias variables cinemáticas y cinéticas después de la cirugía bariátrica. El ángulo de flexión de la cadera, el brazo pico de la extensión de rodilla, el abductor pico de rodilla, y el extensor de la cadera, todos estos momentos disminuyeron mucho.34,35 Por otra parte, a los 12,8 meses, los del grupo de Hortobágyi, observaron cambios importantes en las fuerzas de reacción del suelo y frenado verticales debidas, de modo específico, al peso, así como en la amplitud de movimiento de la cadera.35 Por último, mientras que Vartiainen y sus colegas no encontraron ningún ajuste postquirúrgico en los ángulos de las articulaciones de la rodilla,34 el grupo de Hortobágyi mostró un aumento revelador en el ángulo de flexión de la rodilla máximo, indicando una reducida rigidez en la marcha.35

Mejoras funcionales a largo plazo

Los estudios anteriores proporcionan evidencia de los beneficios funcionales a corto plazo con la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica. También importa evaluar si las ganancias se mantienen durante períodos más largos. Nuestro grupo de investigación siguió a un subgrupo de mujeres de nuestros estudios anteriores32 para evaluar los cambios en el peso, el estado funcional y la marcha, casi cinco años después de que se les practicase cirugía.37 Participaron nueve mujeres, con una media de tiempo de seguimiento de 4,7 años. Habían mantenido la pérdida de peso, con el peso actual en un promedio del 68,2% del peso prequirúrgico.

Los datos longitudinales para tiempos TGUG y puntuaciones de la función SMFA, mostraron una mejora sostenida respecto a las condiciones pre-operatorias, y fueron similares a los valores de medición en un año de seguimiento.32 Nosotros no habíamos recopilado datos de la marcha en el estudio anterior, así que comparamos los datos de la marcha de la sección transversal desde los cinco años de seguimiento de una muestra de edad y referencia saludable que no se había sometido a la cirugía. Esto nos permitió determinar si la marcha en la muestra de la cirugía bariátrica era la típica del peso actual, o si en cambio todavía exhibían aspectos de la marcha con obesidad rigurosa.

En la muestra de referencia, la velocidad auto-seleccionada para caminar, la cadencia, la base de apoyo, y el tiempo empleado en la fase de apoyo se relacionaron significativamente con peso corporal excesivo. Los valores de la muestra de la cirugía bariátrica para estas relaciones cayeron completamente dentro de los límites de confianza del 95 % de la muestra de referencia. Los tiempos de apoyo también se relacionaron significativamente con la pérdida de peso corporal excesivo en la muestra de la cirugía bariátrica, con una mayor pérdida de peso asociada con menos tiempo en la fase de apoyo. Este resultado sugiere una relación dosis-respuesta entre la pérdida de peso y los patrones de marcha cinco años después de la cirugía. Curiosamente, sin embargo, siete pacientes bariátricos cayeron por debajo de las líneas de regresión de la muestra de referencia para la velocidad al caminar y la cadencia, lo que sugiere que algunos aspectos de la marcha después de la pérdida de peso quirúrgica se mantuvieron por debajo del promedio. No controlamos el nivel de actividad, lo que puede afectar a la marcha,38,39 por lo tanto, si la muestra bariátrica fuese menos activa que la muestra de referencia, se podrían explicar los antiguos valores inferiores a la media de los parámetros de la marcha.

Conclusiones

Una amplia variedad de data de numerosos tiempos de seguimiento, muestra abrumadoramente que la recuperación funcional es la llave en el devenir de la pérdida de peso correspondiente a la cirugía bariátrica. Aunque los datos actuales son algo limitados por la variación en el diseño del estudio y la escasez de datos sobre los hombres, en parte un subproducto de las sesgadas tasas de sexo de la cirugía bariátrica,40,41 la evidencia existente proporciona respuestas preliminares a las preguntas más importantes en la recuperación funcional después de la cirugía bariátrica. En cuanto a si la pérdida de peso post-quirúrgico se asocia con la función recuperada, la respuesta es claramente sí. Ampliando esa respuesta, sin embargo, es la relación dosis-respuesta observada entre la pérdida de peso y la recuperación funcional a través de una variedad de dominios: a mayor pérdida de peso, mejor función. Lo contrario también es probable que así sea, ya que la recuperación del peso después de la cirugía puede conducir a una nueva pérdida de la función, así el mantenimiento de la pérdida de peso es fundamental. La investigación venidera debiera centrarse en las estrategias para mantener la pérdida de peso quirúrgica, ya que de hasta de un 20% de los pacientes se espera experimenten una ganancia de peso reveladora.42

Hay pocos datos que hablen de la segunda pregunta sobre la retención de la marcha prequirúrgica y las características funcionales. Nuestro hallazgo de que los pacientes bariátricos tendieron a permanecer por debajo del promedio de la velocidad al caminar y la cadencia, podrían indicar características suspendidas que reflejasen el estatus del peso antes de la cirugía.37 La tercera cuestión de los efectos sobre los factores de riesgo de la OA continúa sin respuesta, en gran medida, aunque algunos de los cambios biomecánicos señalados antes34,35 pueden disminuir las fuerzas que conducen a la destrucción del cartílago de la rodilla. Nuestro trabajo sobre las muestras de cirugía bariátrica que tenemos, se centrará en las variables cinemáticas y cinéticas relacionadas con la OA de rodilla.

Por último, se necesitan más datos de estudios mayores para responder a la pregunta central de si la cirugía bariátrica tiene un efecto positivo mayor sobre los resultados funcionales que otras estrategias de pérdida de peso. Los datos actuales sugieren que la rápida pérdida de peso puede proporcionar los beneficios funcionales más inmediatos, a través de las relaciones dosis-respuesta, mientras que la pérdida de peso más lenta con dieta y ejercicio puede necesitar más tiempo para inducir el cambio funcional. Esto se torna particularmente importante cuando consideramos los efectos de la exposición prolongada a un exceso de peso sobre el riesgo de la OA. El ejercicio, sin embargo, proporciona beneficios funcionales relacionados con la fuerza y ​​el equilibrio, que la pérdida de peso quirúrgica por sí misma no es capaz de lograr. Como tal, incluso si el ejercicio no alcanzase a conformar la base para la pérdida de peso rápida, debería ser siempre parte de cualquier plan de mantenimiento postquirúrgico dirigido a la recuperación funcional.

Los datos existentes son prometedores en cuanto a la posibilidad de la pérdida de peso inducida por la cirugía bariátrica para dar lugar a una rápida mejora en la función, así como a la posible reducción de los factores que conducen o exacerban, la OA; un gran desafío para la función y la movilidad. Por tanto, la cirugía bariátrica ofrece una opción atractiva para la pérdida de peso y la restauración funcional cuando las intervenciones no invasivas han fracasado.

REFERENCIAS DE LOS AUTORES

  1. Andrew W. Froehle, PhD, es profesor asistente en el Departamento de Salud Comunitaria y el Departamento de Cirugía Ortopédica , Medicina del Deporte y Rehabilitación de la Universidad Estatal Wright Boonshoft School of Medicine en Dayton , OH.
  2. Neal Dollin, MS, es un candidato MD.
  3. Richard T. Laughlin, MD, es profesor y presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica, Medicina Deportiva y Rehabilitación en Wright State University.
  4. Donovan D. Teel II, MD, es un cirujano con Premier metabólica y bariátrica Associates, y el profesorado voluntario en el Departamento de Cirugía de la Universidad Estatal Wright.
  5. Richard J. Sherwood, PhD, es profesor y director de la División de Ciencias Morfológicas y Bioestadística en el Departamento de Salud Comunitaria y profesor en el Departamento de Pediatría
  6. Dana L. Duren, PhD, es profesor asociado en el Departamento de Salud Comunitaria y del Departamento de Cirugía ortopédica, Medicina del Deporte y Rehabilitación, y el director de Investigación Ortopédica en la Universidad Estatal Wright.

 

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