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Recuperar fuerza tras la cirugía del tendón de Aquiles

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

fortalecer aquiles bApesar de los excelentes resultados subjetivos de la reparación del tendón de Aquiles, a menudo persisten elocuentes déficits para la flexión plantar y la dorsiflexión. Sin embargo, las tendencias modernas en rehabilitación postoperatoria ofrecen una progresión más funcional hacia la recuperación de la fuerza.

 

Las lesiones del tendón de Aquiles son abundantes en la población deportiva, tanto a nivel aficionado como  profesional; quizás esté aumentando su incidencia.1,2 La mayoría de las roturas del tendón ocurren en personas de edades comprendidas entre los 20 y 50 años. Los pacientes con una rotura traumática suelen dividirse entre dos grupos: “los guerreros del fin de semana", entre los 30 años y los 50 años, y los bien preparados atletas profesionales en activo, en sus 20.3

Las lesiones agudas del tendón de Aquiles se presentan, con mayor frecuencia, en los deportes que reclaman una aceleración explosiva o un esfuerzo máximo, como en el baloncesto, el fútbol y el tenis. Aunque la discusión sobre el óptimo tratamiento de las roturas del tendón de Aquiles sigue siendo controvertida, un creciente número de estudios propone que la reparación quirúrgica, junto a un programa de rehabilitación agresivo, comúnmente finalizan en un retorno más rápido a los deportes y el trabajo, inferior atrofia en los gemelos, disminución del índice de recurrencias de la rotura, y menos déficits de fuerza que los tratamientos incruentos.4-12

A pesar de estas manifiestas ventajas de la cirugía, los pacientes experimentan con frecuencia un déficit en la fuerza para la flexión plantar y desiguales grados de fuerza para la flexión dorsal luego de la corrección, después de haberlo comparado con su lado ileso.13 Por lo tanto, aunque la reparación quirúrgica parece resultar en un complejo gastrocnemios-sóleo que funciona de forma análoga al tendón previo a la lesión o al lado contralateral no lesionado, todavía persisten deficiencias de fuerza y ​​potencia.

El tratamiento quirúrgico frente al conservador

Después del tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles, el objetivo de la mayoría de los pacientes es la completa recuperación de la fuerza respecto a tanto la lesión como la forma física. Los primeros estudios que evaluaban la fuerza no encontraron diferencias significativas entre la fuerza lograda ya fuera por el tratamiento quirúrgico como por el conservador. Nistor evaluó a 105 pacientes consecutivos con una rotura aguda cerrada del Aquiles que serían asignados al azar para los tratamientos quirúrgico y conservador.14 Los pacientes fueron seguidos entre uno a cinco años después de la lesión yfortalecer aquiles evaluados clínicamente con mediciones estáticas y dinámicas de resistencia a la flexión plantar. En el grupo quirúrgico, la fuerza en la pierna lesionada fue del 83% respecto a la sana; en el grupo del tratamiento conservador, la extremidad lesionada tenía el 79% de la resistencia a la flexión plantar de la extremidad contralateral.

En un estudio prospectivo, aleatorio y multicéntrico, el equipo de Moller estudió dos grupos de 59 y 53 pacientes con rotura del tendón de Aquiles que fueron asignados aleatoriamente al tratamiento quirúrgico seguido de rehabilitación funcional temprana utilizando un aparato ortopédico, o al tratamiento conservador (es decir, ocho semanas de inmovilización con férula de yeso), respectivamente.15 Los investigadores registraron para cada paciente los resultados de la evaluación de fuerza muscular isocinética para las contracciones en modo concéntrico y excéntrico,  flexión plantar y dorsiflexión, dos velocidades angulares, y tres posiciones diferentes. También les hicieron pasar la prueba de elevación sobre los talones para determinar la resistencia, y midieron la circunferencia de la pantorrilla y la anchura máxima del tendón.

Los investigadores encontraron un muy alto porcentaje de recurrencia en la rotura del 20,8% en el grupo tratado sin cirugía; el tanto por ciento de rotura recurrente en el grupo tratado quirúrgicamente fue del 1,7%. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento para las mediciones de fuerza isocinética o la prueba de resistencia entre los pacientes que no habían sufrido una rotura recurrente, con un promedio de entre el 78% y el 90% de la resistencia en el lado no lesionado. La función muscular, sin embargo, no llegó a restaurarse después de dos años, en cualquiera de ambos grupos; y en este momento de a los dos años, el número de pacientes  que podían hacer el test de la elevación del cuerpo sobre un solo pie, sobre la pierna lesionada era, como promedio, todavía inferior que la mitad de los ejercicios sobre la pierna sana, en ambos grupos de operados y no operados. Los investigadores llegaron a la conclusión de que, si se evita una rotura recurrente, ambos tratamientos, quirúrgico y no quirúrgico, para la ruptura del tendón de Aquiles, alcanzan buenos resultados funcionales.

El grupo de Inglis presentó 79 pacientes con rotura del Aquiles, 48 de los cuales fueron tratados quirúrgicamente y 31 de modo conservador.16 Con una sola excepción, todos eran individuos atléticos y saludables. Los pacientes tratados quirúrgicamente estaban más satisfechos con los resultados de su tratamiento. La fuerza, potencia y resistencia, medidos según el dinamómetro Cybex II revelaron que los pacientes tratados sin cirugía alcanzaban sólo el 72% de la fuerza y el 70% de la potencia y resistencia de la que los pacientes tratados quirúrgicamente llegaban a obtener.

El bloque de Jacobs estudió la fuerza máxima estática entre los tratados quirúrgica y conservadoramente sus roturas del tendón de Aquiles y señaló que la fuerza en las extremidades lesionadas, frente a las extremidades ilesas era del 75% en los pacientes con el tendón de Aquiles reparado quirúrgicamente, en comparación con el 65% en el grupo no quirúrgico; un porcentaje más alto del grupo quirúrgico (70%) tuvieron un resultado excelente en la reincorporación a la actividad y las medidas de movimiento frente a las del grupo no quirúrgico (56%).17

En un estudio reciente, Willits y los suyos, dispusieron al azar a sus 144 pacientes con rotura aguda del tendón de Aquiles para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico (cada grupo tenía 72 pacientes).18 La rotura recurrente ocurrió en dos pacientes del grupo quirúrgico y en tres pacientes del grupo no quirúrgico. No hubo diferencias clínicas importantes entre los grupos de uno y dos años después de la lesión entre los grupos en fuerza, amplitud de movimiento, circunferencia de la pantorrilla, o sistema de medición de Leppilahti, una medida del resultado funcional específico de la enfermedad; que incluye las puntuaciones del paciente de dolor, rigidez, debilidad muscular de la pantorrilla, restricciones de calzado, amplitud del movimiento, y satisfacción, así como medidas objetivas de fuerza para llegar a una puntuación global, en una escala de 100 puntos, en la que 100 es la mejor puntuación posible.19

Este estudio discrepa con otros que comparan el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico en los que el protocolo de rehabilitación que todos los pacientes realizaron fue un programa acelerado que contaba con la carga temprana y la amplitud de movimiento anticipada. Aquí se pone de relieve la importancia de una rehabilitación estructurada para extender al máximo la fuerza lograda y los resultados funcionales en ambas roturas  del tendón, las operadas y las tratadas sin cirugía.

Resistencia tras la reparación quirúrgica

Otras varias series casuísticas también han relatado la fuerza posterior a la reparación quirúrgica frente a la flexión plantar y la dorsiflexión. Carter y su equipo evaluaron a 21 pacientes tratados quirúrgicamente después de roturas del tendón de Aquiles.20 Dieciséis pacientes sintieron que habían vuelto a su nivel de actividad previo a la lesión, y sólo uno no estaba satisfecho con su resultado. El promedio de fuerza a la  flexión plantar y dorsiflexión, potencia y resistencia de los tobillos, medido según la evaluación isocinética no reveló diferencias significativas entre la pierna operada y la mínima en el lado no operado (los investigadores siguieron a los pacientes al menos dos años después del tratamiento, y el seguimiento promedio alcanzó los 31 meses).

Talbot y sus colaboradores han demostrado que la fuerza media de la flexión plantar se incrementa ligeramente en la pierna operada durante el ensayo de baja velocidad a 30° de inclinación del tapiz por segundo, y que las deficiencias posteriores de la pierna operada se evidenciaban en las pruebas de mayor velocidad.21 Sin embargo, el grupo de Leppilahti ha informado de una deficiencia reducida a velocidades más altas (es decir, 11%, 10%, y 2% de deficiencia en la fuerza muscular en el lado operado a las velocidades de prueba de 30 °, 90 °, y 240 ° por segundo, respectivamente).19 Otros varios estudios también han demostrado mejorar la fuerza de flexión plantar y dorsiflexión después de utilizar una amplitud de movimiento acelerada y un protocolo de fisioterapia.6,22 Los meta-análisis significativos son difíciles de lograr, con tantas variables y heterogeneidad entre los estudios.

En la mayoría de los estudios, los investigadores han realizado la evaluación de la fuerza y ​​la fuerza de retorno usando sólo un breve episodio de medición de par máximo isocinético. No se sabe si esta medida se armoniza bien con la recuperación de la fuerza durante el período prolongado que tiene lugar en el ejercicio. Recientemente hemos medido los efectos del ejercicio agudo y la fatiga en la determinación de la fuerza y ​​la fuerza de retorno después del tratamiento quirúrgico de la lesión en el tendón de Aquiles al menos 12 meses después de la reparacion.23 Queríamos saber si la fatiga del tendón de Aquiles tratado quirúrgicamente ocurre al mismo ritmo que en la extremidad no lesionada, si el retorno de par que se informara anteriormente refleja el empleo muscular que puede acoger hasta el ejercicio prolongado, y si el cerebro desarrollase algún patrón de uso que "favorezca" y "proteja" a la extremidad afectada, en su camino hacia los déficits y atrofias prolongados.

Se calculó la fuerza, resistencia y fatiga, tanto para la extremidad afectada como para la no afectada después de 30 minutos de ejercicio agudo en el 70% del esfuerzo máximo, utilizándose la Clasificación Borg para la Escala de Esfuerzo Percibido. Para un par máximo, el tobillo involucrado se desempeñó significativamente peor en la flexión plantar, y se ejercitó sólo el 85% de la fuerza del tobillo no afectado. Al mirar el efecto del ejercicio, el tobillo afectado fue mucho más débil en el test posterior de flexión plantar a 60°/sg; el tobillo no involucrado fue significativamente más fuerte que el tobillo involucrado en la cirugía después del ejercicio en el test posterior de flexión plantar a 180°/sg.

No hay diferencias reveladoras para la dorsiflexión entre el tobillo involucrado y el no implicado. Para todas las mediciones de resistencia, tanto los tobillos involucrados como los no implicados, se agotaban en valores estadísticamente equivalentes, a pesar de las diferencias en el total de la fuerza bruta. El perímetro de la pantorrilla disminuyó en un 4,7% (una diferencia de 1.9 cm entre las extremidades), lo que es similar a los resultados del equipo de Marti, que consiguiera una disminución promedio de 1,5 cm.24 La circunferencia más pequeña no fue el resultado de un tendón de Aquiles alargado, porque la amplitud de movimiento a la dorsiflexión en los tobillos involucrados y los no involucrados resultó similar. En cambio, esta reducción en el tamaño indicó una menor masa muscular y una disminución en el par motor muscular pico, que corresponde a una disminución de la fuerza de flexión plantar en el lado afectado.

Un problema poco reconocido puede ser debilidad en los últimos grados de la flexión plantar. Este deterioro podría afectar en la bajada de escaleras, el correr cuesta abajo, o caer de un salto. Aumentaría las demandas sobre las estructuras óseas del pie, así como en la articulación de la rodilla; y tienen implicaciones significativas del rendimiento, en deportes como el baloncesto, voleibol y gimnasia. Mullaney y su equipo analizaron la fuerza de flexión plantar después de la reparación del Aquiles.8 Se observó una debilidad significativa en el lado afectado a los 20° y 10° de flexión plantar (déficit del 34% y 20%, respectivamente), sin ningún otro déficit evidente en los demás ángulos (6% en neutro, 3% a 10° de flexión dorsal, 0% a 20° de flexión dorsal). La amplitud de movimiento a la dorsiflexión no difirió entre las partes involucradas y las no perturbadas, pero la rigidez articular pasiva fue el 34% inferior en el lado afectado. Todos los pacientes podían realizar una elevación del talón en pendiente, pero 14 de los 20 pacientes no pudieron realizar una elevación del talón en declive.

A pesar de los excelentes resultados subjetivos después de la reparación del Aquiles que los pacientes anunciasen, con las puntuaciones de la American Academy of  Orthopaedic Surgeons Foot and Ankle Module (AAOS-FAM) rondando el 100), y a pesar de un mayor énfasis en la terapia en el uso del tobillo operado para promover la potenciación muscular y la regeneración, a menudo persisten déficits significativos en la fuerza.23 La mayoría de los pacientes pueden volver a sus actividades diarias sin problemas, pero hasta un tercio no son capaces de volver a sus niveles de actividad previos a la lesión.22,25 Las similares cantidades de fatiga experimentada por los dos tobillos representan igual funcionalidad durante la práctica deportiva o las actividades diarias, sin una mayor pérdida de fuerza con el tiempo.

Una explicación para las diferencias de resistencia es el cambio en la cinemática de la marcha y el selectivo aumento de la utilización de la extremidad no afectada en toda la actividad. Silbernagel y su gente informaron de un estudio en que la paciente había estado en un estudio con análisis de su carrera un mes antes de la ruptura de su tendón de Aquiles.26 La paciente volvió a repetir el análisis un año después de la reparación quirúrgica. Los investigadores observaron que la articulación de la rodilla en la pierna afectada representaba un 24,7% más de absorción de energía y un 10% más de generación de energía después de la lesión, en comparación con los niveles de antes de la lesión. También encontraron la disminución de la fuerza para la flexión plantar y un momento de eversión en el retropié, además de una mayor fuerza para la dorsiflexión, la eversión del retropié pico, y la abducción. Estas alteraciones sugieren un cambio en la mecánica de la marcha de la pierna afectada, que apoya la teoría del cambio de marcha como explicación para los déficits del trofismo (atrofia) y la fuerza.

La rehabilitación es fundamental

Aunque puede ser difícil lograr la recuperación total de la fuerza de flexión plantar después de la lesión en el tendón de Aquiles, una de las claves para extender al máximo la recuperación de la fuerza, tanto para el atleta aficionado como para el profesional, es la detallada y orientada aproximación a su rehabilitación. Muchos son los estudios de ligamentos y tendones después de la lesión indicando que el ejercicio y el movimiento de las articulaciones estimulan la cicatrización e influyen en la fuerza tras la lesión.27-29

La movilización temprana protegida y el entrenamiento de resistencia, estimulan la curación del tendón y resguardan contra la atrofia por desuso. Las tendencias modernas en rehabilitación después de la reparación del tendón de Aquiles representan una progresión más funcional hacia la recuperación de la fuerza. La progresión funcional, que por lo general se inicia tres o cuatro meses después de la cirugía, es un elemento clave en la promoción de la rehabilitación clínica de vuelta al deporte, tanto para los atletas aficionados como para los de alto nivel. La progresión también rompe con la monotonía de la rehabilitación tradicional y permite la recuperación de la fuerza funcional en toda la extremidad inferior. Esta rehabilitación funcional es lo que permite que el cuerpo se adapte y compense cualquier déficit de fuerza a la flexión plantar que pudiera existir. Si este tipo de compensación es de alguna manera deseable, o pudiera evitar que la fuerza de flexión plantar llegase a volver, es asunto totalmente ignoto.

El regreso de la fuerza es de gran importancia para todo tipo de atletas. Incluso después de la recuperación de la ruptura del tendón de Aquiles, algunos corredores han descrito su andar como similar a "correr con una rueda pinchada." Esta descripción de la falta de “muelle” en la zancada nos lleva a creer que los pacientes experimentan una excesiva fuerza dorsiflexora al golpear el suelo con un cantidad de flexión plantar confinada en el “despegue”. La evaluación isocinética, aunque no es difícil de realizar, no puede convertirse en el método óptimo para evaluar la recuperación de la fuerza, pues el complejo gastroc-sóleo no funciona a velocidades isocinéticas durante las actividades de la vida diaria o las actividades deportivas.

Por lo tanto, la fatiga del tobillo durante el ejercicio puede llegar a ser una evaluación de los resultados funcionales más precisa que la fuerza de flexión plantar o la fuerza de dorsiflexión, por sí mismas. Aunque se necesita más investigación sobre la mecánica de la marcha y la fatiga posterior a la reparación aquílea, encuestas validadas y medidas de resultados indican que los cambios persistentes en la mecánica de la marcha y una leve disminución de la fuerza de flexión plantar no son debilitantes si se compensan con un programa de rehabilitación funcional agresivo.

Puntos clave:

  1. Es posible la recuperación subjetiva y funcional después de una reparación del tendón de Aquiles en el atleta amateur pero, aún cuando hubiese curado con éxito, los deportistas de alto nivel pueden estar sujetos a una disminución del rendimiento después de un desgarro.
  2. El tamaño de la pantorrilla y el par de flexión plantar pico se reducen ligeramente, incluso después de una reparación satisfactoria y una restauración de la longitud musculo-tendinosa normal.
  3. La rehabilitación agresiva y acelerada supone un regreso más rápido y robusto de la fuerza de flexión plantar después de tanto el tratamiento quirúrgico como del conservador.
  4. El tamaño de la pantorrilla es, como promedio, alrededor de un 5% más pequeño en la extremidad afectada respecto a la extremidad no afectada, incluso después de un tratamiento con éxito.
  5. Una alteración de la marcha que se tradujese en un alto impacto del talón en su contacto,  y la disminución en el despegue, puede ocasionar empobrecimiento en la fuerza de flexión plantar después del tratamiento corrector para la ruptura del Aquiles, con una normal amplitud de movimiento a la dorsiflexión.
  6. Se debe tener cuidado durante la rehabilitación para evitar el alargamiento extremo de la unidad músculo-tendinosa del Aquiles.
  7. La rehabilitación funcional puede ser beneficiosa después de la curación completa del tendón y permitir una más normal actividad diaria y participación deportiva.
  8. Las nuevas roturas y desgarros del tendón de Aquiles típicamente ocurren dentro de los tres meses siguientes al tratamiento quirúrgico.
  9. La reparación "primaria" para devolver la longitud musculo-tendinosa normal al tendón de Aquiles y su continuidad, pueden aún lograrse entre cuatro y ocho semanas después de la rotura, mediante una meticulosa atención a la liberación proximal, reparación cuidadosa, y retorno gradual a la normal amplitud de movimiento para la dorsiflexión.29

Investigaciones futuras

Los estudiosos necesitan llevar a cabo nuevas evaluaciones de la relación entre las alteraciones de la marcha después del tratamiento de la rotura de Aquiles y los déficits de la fuerza, la pérdida de masa muscular y el rendimiento deportivo deteriorado. Ahora que los expertos están alentando el mejorar las técnicas quirúrgicas, acelerar la rehabilitación, disminuir el tiempo de inmovilización y anticipar la recuperación de la amplitud de movimiento anterior, tenemos que desarrollar una mejor comprensión de las limitaciones de un tendón curado en comparación con su “vecino” ileso.

Sigue avanzando la investigación para la elaboración de incisiones más pequeñas y menos complicadas con el fin de reducir el potencial de afectación neurológica y  cobertura de la piel,  y las complicaciones de la cicatrización. La fuerza normal, la curación sin complicaciones, con un mínimo o ningún riesgo de rotura recurrente, y la recuperación funcional del 100% para todos los atletas, sigue siendo nuestro objetivo declarado, pero a su vez, es algo difícil de alcanzar. El progreso sigue avanzando, pero esta es un área que continuará ahí para desafiarnos a trabajar más duro por nuestros pacientes y el campo de la medicina deportiva.

David A. Porter, MD, PhD, es el consultor ortopédico de pie y tobillo de los Potros de Indianápolis, EUA, así como de los atletas de la Universidad de Indiana en Indianápolis y de la Universidad de Purdue en West Lafayette, IN. También es profesor asociado de cirugía ortopédica en la Universidad de Indiana, voluntario.

Kirk Cleland, MD, es un compañero de medicina deportiva ortopédica en el Methodist Medicina del Deporte/ especialista ortopédico en Indianápolis. Angela Rund, MEd, ATC, es asistente de investigación clínica en el Methodist Medicina del Deporte/El especialista en ortopedia.

Fuente y referencias bibliográficas

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