Para podólogos

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Artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica (II)

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

16305 preCompletamos el webpost anterior referido a la artrodesis de la primera AMF a petición de una lectora, quien nos demandaba profundizar en el desglose de los pasos explicados antes.

Vamos a escribir un poco más de la intervención referida.

Resulta imprescindible efectuar el estudio radiológico en carga, tanto en proyección dorsoplantar, como lateral.

En la vista lateral radiológica del preoperatorio de un hallux varus dinámico o reversible se apreciará, muchas veces, una ligera elevación hacia la dorsiflexión del primer metatarsiano; esta elevación se verá mayormente neutralizada si la artrodesis alcanza el éxito.

La escopia intraoperatoria puede ser beneficiosa, en la evaluación de la correcta yuxtaposición de las partes. Quien la tenga “a mano”, no deje de utilizarla.

Detalles intra-operatorios considerables

  1. Hay que retirar todo el cartílago articular de ambas superficies hasta dejar a la vista el tejido óseo subcondral sangrando en ambos lados de la articulación, para asegurar la fusión. Nota: el lado convexo es el fácil, el cóncavo es muy complejo y requiere extremar el esfuerzo por hacerlo bien.
  2. Se verificará la perfecta yustaposición que facilitará la fusión.  Y también se confirmarán las trayectorias de las agujas; simularemos la carga del pie después de colocadas las agujas, con el fin de reafirmar la futura correcta posición del dedo en ligera flexión dorsal.
  3. Usamos tres agujas Kirschner (AK) de 1,4 mm de diámetro.
    • 1ª, entrando por el centro de la carilla articular de la base falángica hacia distal, la punta emerge en el hallux en distal; ahora, se extrae casi la totalidad de la aguja y se coloca el aplicador en el extremo opuesto de la aguja; enfrentamos ahora las superficies para artrodesar y mantenemos el hallux en posición de ligera flexionada a dorsal y lateral de conveniencia, hasta la aparición de la AK a través de la piel en la zona medial de la metáfisis metatarsiana, finalmente verificamos la ausencia de espacio libre, o la correcta yuxtaposición de ambas superficies cóncavo-convexas que se desean fusionar.
    • 2ª, con entrada por dorsal y medial, próxima al reborde dorsal de la articulación interfalángica del hallux, la AK atraviesará la zona en fusión, hacia plantar, saliendo en plantar y lateral de la zona metafisaria del primer metatarsiano.
    • 3ª, entra desde dorsal y medial de la zona metafisaria del primer metatarsiano, se cruza con las anteriores y emerge en plantar y lateral de la base de la primera falange.
    • Hay otros sistemas de fijación, todos ellos más complejos y controvertidos.
  4. Aseguraremos la disposición del dedo en los planos sagital, frontal y transverso. Reiteramos que la posición funcional del hallux en el plano sagital será en ligera dorsiflexión. El hallux debe quedar paralelo a los dedos menores en el plano transverso, y en posición neutra en el plano frontal.
  5. Fundamental: asegurémonos de que el paciente comprende nuestro proyecto quirúrgico antes de la cirugía. Debe asumir que el tiempo de curación y la plena vuelta a su actividad será superior a las ocho semanas. Confirmemos que el paciente entiende la disposición final en que quedará el dedo, un poco elevado respecto a los demás, pero totalmente libre de dolor después de la cirugía.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más habituales son el retraso de la consolidación o la no unión y el alineamiento desatinado del hallux en los tres planos corporales. El origen de las no uniones surge de no eleiminar totalmente el cartilago articular, no remodelar apropiadamente las superficies que han de quedar en contacto,  técnica incorrecta en la osteoisíntesis y el incumplimiento del paciente de los cuidados posoperatorios. Deberá advertirse al paciente fumador los efectos indeseables del tabaco respecto al proceso de curación ósea, y si el paciente es gran consumidor y no se compromete a dejar el tabaco hasta su curación, sería mejor que el podólogo abandone el caso.

La artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica es un valioso procedimiento de rescate cuya mejor utilización se encuentra entre las primeras articulaciones metatarso-falángicas dolorosas de los pacientes activos, o en los pacientes con artritis reumatoide.

Es imprescindible la cuidadosa planificación preoperatoria, la atención extrema a la técnica quirúrgica, el ajustado seguimiento postoperatorio, informar exaustivamente al paciente antes de solicitar su conformidad; todo lo antedicho junto conducirá a un resultado predecible y razonable.

CASO CLÍNICO

Paciente de 60 años, intervenida anteriormente de hallux abductus valgus (HAV) bilateral mediante exostectomía medial en la cabeza del metatarsiano que se le practicó en 1961, de 1972 la paciente refiere una nueva intervención quirúrgica de la cual hay huellas radiográficas de alguna osteotomía incompleta en la cabeza del primer metatarsiano izquierdo; en la actualidad presenta sendos hallux aductus/varus postoperatorios y sintomáticos; además de parestesia en el tercer dedo del pie izquierdo. 

En la exploración preoperatoria las desviaciones se corregían de modo manual hasta la normalidad casi completamente, sin dolor.

16305 rxHan pasado 45 días de nuestra intervención, que consistió en la liberación articular y la fusión de la 1ª articulación metatarsofalángica (AMF) del pie izquierdo.

Las tres imágenes en columnas que siguen muestran de izquierda a derecha, la situación preoperatoria, la del día de la cirugía, y la de seguimiento a los 45 días de la intervención.

La evidencia clínica establecerá el nivel de actividad del paciente en el post-operatorio. La evaluación radiológica no determina tal nivel de actividad.

La confirmación de la fusión se obtendrá cuando se haya eliminado la inestabilidad del primer radio, y exista ausencia total de dolor en el foco de fusión.

La radiografías de la derecha sugieren una buena consolidación en la fusión.

16305 posA las 10 semanas la paciente se encuentra asintomática en el pie intervenido y viene utilizando calzado convencional.

La paciente interpela por su sobrecarga del miembro opuesto debido a su interés en no sobrecargar el afectado. Entendemos que el tiempo calmará esta inquietud de ella y planificará, mas pronto que tarde, la intervención de su pie derecho.

En las fotografías presentes puede apreciarse la armonía en la posición del primer dedo tanto en la perspectiva dorsoplantar como en la incidencia frontal.