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Cuidados rutinarios del pie en los diabéticos

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

quiro1Cómo los cuidados rutinarios de las uñas en los pies puede evitar las complicaciones en los pacientes diabéticos

Por Rhonda Cornell, DPM, Christopher R. Hood, Jr., DPM

Los pies poco cuidados o abandonados a menudo llevan a los pacientes por el camino de la ulceración, infección e incluso la amputación.1 Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir estas secuelas. Hasta el 25 por ciento de la población diabética tendrá, al menos, una ulcera en el pie durante su vida; además, el 85 por ciento de las amputaciones de las extremidades inferiores están precedidas por una úlcera.2,3

Las últimas y más renovadas estadísticas que manejamos en Ortocen son estadounidenses; el estudio más actualizado, de 2014, lo genera el Centro para la Prevención y Control de la Diabetes, de índole nacional allí. En él, censan más de 29 millones de diabéticos, el 9.3 por ciento4 de la población. El coste del tratamiento de la diabetes y sus complicaciones en los Estados Unidos de Norteamérica en 2007 fue aproximadamente de 116 millones de dólares, siendo el 33 por ciento de esa cantidad destinado al tratamiento de la úlcera.3 Es probable que aumente la población diabética, las estimaciones actuales sugirien que la diabetes afectará a 366 millones de personas en todo el mundo para 2.030.1

El propósito de este artículo es el de recordarnos, a los podólogos, la importancia que a menudo subestimamos y quizás a veces olvidamos, del cuidado rutinario del pie diabético. Aunque la patología ungueal puede no ser el aspecto más glamoroso de la podología, es nuestro "pan de cada día" y tenemos que ser expertos en la prestación de este servicio hacia nuestros pacientes.

quiro0Cómo los cambios ungueales (cambios en las uñas) puede inducir úlceras

Hay varios caminos hacia la ulceración en los pacientes con neuropatía diabética que van desde cuestiones biomecánicas causantes de callos hasta el pisar un cuerpo extraño. Una vía hacia la ulceración que podemos pasar por alto es la de las uñas distróficas, micóticas y descuidadas. La distrofia en la uña del pie puede ser una manifestación de situaciones hereditarias, congénitas o adquiridas.

En el paciente con diabetes, los orígenes de las úlceras se encuentran entre los microtraumatismos o los cambios en el suministro vascular y nutricional a la uña. La onicomicosis tiene lugar a partir de los dermatofitos (los más representados son el Trichophyton rubrum, y el Trichophyton mentagrophytes), las levaduras (Candida albicans) y los mohos no dermatofitos.5-6 Es esta uña engrosada la que causa lesiones en la piel adyacente (ya sea en el mismo dedo o en los dedos vecinos) y puede erosionar el lecho de la uña y el hiponiquio, progresando hacia ulcerar el lecho de la uña, la paroniquia, la celulitis de la piel o hasta la osteomielitis al hueso subyacente.7,8 El lecho de la uña es una capa de tejido muy fina, de entre dos y cinco células de espesor, y con la falange distal situada estrictamente debajo, esta proximidad pone todo en mayor riesgo de infección para el hueso.9

Los investigadores han demostrado que uno de cada tres pacientes con diabetes tiene onicomicosis, lo que los hacen 2,77 veces más susceptibles de desarrollar onicomicosis frente a las personas sin diabetes.5,8 Los autores han identificado la infección por tinea pedis como otro punto de partida y predictor de la úlcera del pie en la población diabética.10 La onicomicosis puede precipitar la tinea pedis y vice versa.10-12 Independientemente del mecanismo de arranque, ambas infecciones por hongos puede conducir a la ulceración del pie, celulitis, osteomielitis, gangrena y a la amputación en la extremidad inferior.13,14 Los podólogos podemos manejar y tratar la onicomicosis y tinea pedis con una evaluación podológica programada y la intervención ulterior.

quiro2La predisposición a las infecciones (bacterianas) secundarias puede ser una simple consecuencia de tener diabetes. Esto se debe a los múltiples niveles de compromiso que estos pacientes tienen, tanto si es una neuropatía diabética periférica y autónoma, enfermedad vascular periférica y microvascular,  inmunosupresión, retinopatía diabética, mal control de la glucosa en sangre y/o antecedentes de amputación.1,10,15 Incluso el avance de la edad, la obesidad y la movilidad limitada pueden aumentar el potencial de infección y son también obstáculos para la libre y apropiada atención.5,15 La neuropatía impide a los pacientes el sentir ningún trauma de la uña en sí o del calzado, que pudiera estar ocurriendo en este entorno local.

Por otra parte, aproximadamente entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienes diabetes.16 La combinación de la neuropatía, insensibilidad al desarrollo de cualquier lesión debida a la distrofia, uñas alargadas micóticas, junto con el compromiso vascular retrasarán o impedirán la curación de esta lesión. Las úlceras permanecen abiertas y expuestas durante un tiempo mayor al ideal, quedándose a merced de la colonización e infección.

Importancia del desbridado ungueal en la prevención de la amputación

A veces, en nuestro papel de ocupadísimos cirujanos del pie, olvidamos que el desbridado de las uñas en la población de pacientes de alto riesgo es crucial para prevenir la amputación. A menudo, nuestros “residentes” no se dan cuenta de la importancia hasta que el paciente entra al hospital por la sala de urgencias. En Ortocen, proporcionamos atención de rutina como un servicio básico de la agenda de trabajo. Nos parece importante destacar a nuestros “residentes”, que están siendo impulsados quirúrgicamente desde hace años, el recuerdo de los fundamentos de lo que hacemos tan bien, y que es fundamental ¡también!.

En un estudio de 1995, Reiber y sus colegas mostraron que el 7,5 por ciento de los ingresos hospitalarios de diabéticos habían sido ocasionados por paroniquias.12 Las incrementadas tasas de onicomicosis en estos pacientes pueden darnos por pensar que la infección ungueal en la uña tuvo alguna relación. La mejora en la atención al pie comenzando por el corte y limado de las uñas con distrofia u onicomicosis pueden disminuir las ulceraciones, celulitis y las tasas de infección. En última instancia, pueden también disminuir las complicaciones derivadas del retraso en el diagnóstico y los costes sanitarios añadidos.2,15

Primero, es importante evaluar a estos pacientes en el entorno de la hospitalización cuando sea posible o apropiado. Hay que explicar a los pacientes su situación y recalcarles la importancia del cuidado personal en el hogar, así como el seguimiento por un podólogo después del alta. Al tener un cuidado podológico para las uñas, si un problema surgiera, los tratamientos van a instaurarse de inmediato, evitansose, por ejemplo, que un paciente neuropático con enfermedad arterial periférica se corte a sí mismo, originándose una herida e infección crónica. En un estudio de investigación del equipo de Morbach, sobre 247 pacientes con úlceras, encontraron que el 12 por ciento de aquellas úlceras se habían atribuido a "insuficientes cuidados en uñas y pies atendidos por, ya fuese el mismo paciente, su familia o algún profesional.17

En el Estudio de Pie Diabético de Seattle (en los Estados Unidos de América), los investigadores compararon la predicción de ocurrencia de úlcera del pie diabético frente a ciertos factores de riesgo y otras informaciones clínicas en su estudio poblacional.18 La presencia de tanto tinea pedis como de onicomicosis fue estadísticamente significativa como hallazgo clínico relacionado con un mayor riesgo de úlceras del pie. A pesar de que algunas entre estas infecciones fúngicas fuesen tratables, la diabetes y otras comorbilidades hacen a esta situación más amenazante para la extremidad. La maceración interdigital representa hasta el 60 por ciento de los casos de celulitis en la pierna, mientras que el pie con hongos (ungueales, interdigitales o plantares) conlleva un riesgo significativo para la celulitis (ratio promedio de 2,4) y representa a menudo un factor predictivo para el desarrollo de la celulitis en las extremidades inferiores.10,19

Un estudio realizado por Doyle y sus compañeros de trabajo mostró que los pacientes con diabetes y onicomicosis tenían una superior tasa de ulceración del pie, gangrena o de la combinación de ambos.11 En su estudio de la base de datos de los paciente del centro, los investigadores atribuyeron el 18 por ciento de la gangrena y el 10 por ciento de las úlceras del pie a los pacientes con diabetes que habían empezado por la onicomicosis.

quiro3Reconocimiento del valor para los cuidados preventivos

Al final, el cuidado preventivo es clave. Múltiples estudios han destacado la importancia de la evaluación del paciente y el podólogo para la onicomicosis, y de su apropiado acercamiento.1,5,15 Esta intervención consiste en educar a los pacientes, así como la prestación de atención podológica; ello también incluye que los pacientes desarrollen una relación con su podólogo favoreciendo la educación sobre la necesidad imperiosa de que se acerquen a los podólogos si se produce algún problema. Algunas sociedades médicas permite que estos pacientes vengan a nuestras consultas podológicas para una evaluación de rutina y cuidado de los pies cada X semanas.

Parte de esta evaluación es la identificación de la presencia de tinea pedis y la prestación de atención en las uñas, a menudo en presencia de distrofia u onicomicosis. Un Estudio Thomson Reuters de 2011 establece que por cada $ 1 de atención podológica y el tratamiento preventivo consiguiente, ahorraron de $ 9 a $ 13 y de $ 27 a $ 51 con Medicare y otros seguros médicos privados en los EEUU, respectivamente.22 Este cuidado preventivo es no sólo para el ahorro de las extremidades, sino que tiene una enorme implicación en el ahorro económico del sistema sanitario.

El tratamiento de la onicomicosis es a menudo difícil para los pacientes con diabetes. Hay muchos productos disponibles a partir de agentes tópicos y pastillas hasta láseres, con diferentes grados de éxito. A menudo esta población de pacientes no tiene la paciencia, tiempo, dinero o el estado de salud adecuados para acogerse a estos tratamientos. Además, algunos de estos medicamentos orales tienen efectos secundarios adversos, así como interacciones entre nuestros medicamentos podológicos y otros medicamentos comunes que puedan estar tomando para más patologías médicas mas preocupantes.5 Debido a esto, es de importancia capital el proporcionar atención continua, local y paliativa para estos pacientes. Aunque una cura puede ser poco realista en estos pacientes inmunodeprimidos, el mantenimiento es necesario para evitar problemas “evitables”.

Palabras Finales

En última instancia, los podólogos podemos hacer más. La atención a las uñas de los pies es un importante papel que desempeñamos en el entorno del equipo multidisciplinar para la diabetes y el colectivo de cuidadores sanitarios de la extremidad inferior. Al ofrecer nuestra parte, junto con tener una estrecha relación con nuestros pacientes, podemos prevenir las úlceras, salvar las extremidades y reducir los ascendente costes sanitarios.1

No deberíamos poner este problema en un segundo plano. Existen varios métodos de cuidado desde los paliativos hasta la potencial cura, en nuestro arsenal profesional. En comparación con algunos entre los otros factores de riesgo identificados para la celulitis, como la diabetes, la enfermedad arterial periférica y el linfedema, el control de la onicomicosis control y el pie con hongos son de mejor pronóstico tras su tratamiento.19 Hay estudios que demuestran que los programas de cuidado del pie diabético que se iniciaron en la década de 1990, que enfatizaban el cuidado preventivo de los pies y la educación del paciente, han dado lugar a cambios -para mejor- en el comportamiento de esta población.1 Los estudios han demostrado que los tratamientos antimicóticos tópicos y sistémicos funcionan, incluso en el población diabética.5,7,13,19 En el paciente más complicado, el estudio y revisión de las uñas periódico y su intervención, como el rebajar su grosor y desbridar, son la clave.

Hay una justificación clínica importante para el tratamiento de las infecciones por hongos en los pies. Ello incluye la creación de un programa de cuidado de los pies para nuestros pacientes que consiste en la educación y realizar cuidados periódicos con la esperanza del control, si no la prevención, de estas infecciones por hongos de los pies. Si no, el problema tiene el potencial de empeorar con la posibilidad de la celulitis, úlceras, gangrena, osteomielitis y la amputación. Podemos y debemos hacer más para disminuir este riesgo modificable.

No podemos evitar cada complicación en el pie diabético, pero podemos evitar algo así como una amputación consecuente a una uña distrófica a causa de hongos. Así que recuerda: volvamos a lo básico y subraya la importancia del cuidado rutinario de los pies a cada paciente con diabetes.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Fujiwara Y, Kishida K, Terao M, et al. Beneficial effects of foot care nursing for people with diabetes mellitus: an uncontrolled before and after intervention study. J Adv Nurs. 2011; 67(9):1952-62.
  2. Laso Mde, Bernabe-Ortiz A, Pinto ME, et al. Diabetic peripheral neuropathy in ambulatory patients with type 2 diabetes in a general hospital in a middle income country: a cross-sectional study. PLoS One. 2014; 9(5):1-5.
  3. Carls GS, Gibson TB, Driver VR, et al. The economic value of specialized lower-extremity medical care by podiatry physicians in the treatment of diabetic foot ulcers. J Am Podiatr Med Assoc. 2011; 101(2):93-115.
  4. CDC National Diabetes Report 2014. Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-... . Accessed May 20, 2014.
  5. Winston JA, Miller JL. Treatment of onychomycosis in diabetic patients. Clin Diabetes. 2006; 24(4):160-166.
  6. Singal A, Khanna D. Onychomycosis: diagnosis and management. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011; 77(6):659-72.
  7. Gupta AK, Humke S. The prevalence and management of onychomycosis in diabetic patients. Eu J Derm. 2000; 10(5):379-84.
  8. Takehara K, Makoto O. Factors associated with presence and severity of toenail onychomycosis in patients with diabetes: a cross-sectional study. Int J Nurs Stud. 2011; 48(9):1101-1108.
  9. Draelos ZE. Cosmetic Dermatology: Products and Procedures, Vol. 1. John Wiley & Sons, Hoboken, NJ, 2010, p. 199.
10. Bristow I, Mak, M. Fungal foot infection: the hidden enemy? Wounds UK. 2009; 5(4):72-78.
11. Joseph WS. Onychomycosis in patients with diabetes. Adv Studies Medicine. 2005; 5(6D): S620-S623.
12. Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient. J Am Acad Dermatol. 1996; 25(3 Pt2):S10-12.
13. Matricciani L, Talbot K, Jones S. Safety and efficacy of tinea pedis and onychomycosis treatment in people with diabetes: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2011; 4(26):1-12.
14. Anarela JJ, Toth C. Preventing complications in the diabetic patients with toenail onychomycosis. J Am Podiatr Med Assoc. 2011; 91(6):325-328.
15. Leelavathi M, Azimah MN, Kharuddin NF, Tzar MN. Prevalence of toenail onychomycosis among diabetics at a primary care facility in Malaysia. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2013; 44(3):479-83.
16. Marso SP, Hiatt WR. Peripheral arterial disease in patients with diabetes. J Am Col Cardio. 2006; 47(5):921-929.
17. Morbach S, Icks A, Rumenapf G, Armstrong DG. Comment on: Berinstein. Reducing foot wounds in diabetes. Diabetes Care. 2013; 36(4):e62.
18. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, et al. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information. Diabetes Care. 2006; 29(6):1202-1207.
19. Bristow IR. Fungal foot infection, cellulitis, and diabetes: a review. Diabet Med. 2009; 26(5):548-51.
20. Doyle JJ, Boyko W, et al. Onychomycosis among diabetic patients: prevalence and impact of nonfungal foot infections (abstract). Diabetes. 2000; 49(suppl 1):A195-A196.
21. Rehnquist J. Medicare payment for nail debridement services. Department of Health and Human Services, 2002. Available at https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-04-99-00460.pdf . Published June 2002. Accessed Nov. 10, 2014.
22. Carls GS, Gibson TB, Driver VR, et al. The economic value of specialized lower-extremity medical care by podiatric physicians in the treatment of diabetic foot ulcers. J Am Podiatr Med Assoc. 2011; 101(2):93-115.
- See more at: http://www.podiatrytoday.com/how-routine-nail-care-can-prevent-complications-patients-diabetes?page=4#sthash.onQPMv2Z.dpuf
23. Gupta KA, Ryder J. Ten pearls for treating difficult nails. Podiatry Today. 2002; 15(9):28-36. 24. Blume P, Wilkinson JT, Key JJ. Treating difficult nails in diabetic patients. Podiatry Today. 2006; 19(3):91-98. 25. Pollak RA. How to treat onychomycosis in diabetic patients. Podiatry Today. 2003; 16(3):40-51. 26. Joseph W, Pollak R, Vlahovic T, et al. Onychomycosis and the role of topical antifungals. Podiatry Today. 2013; 26(11):1-16. - See more at: http://www.podiatrytoday.com/how-routine-nail-care-can-prevent-complications-patients-diabetes?page=5#sthash.sM08Um2K.dpuf