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La artritis y el juanete, al día

Escrito por MG. Publicado en Aún hay más

arthav 1La osteoartritis de la primera articulación metatarsofalángica puede conducir a los pacientes a que tengan síntomas tanto de hallux valgus como de hallux rigidus, por no hablar del dolor ante la actividad prolongada y la dificultad para las mujeres que usan tacones altos. En consecuencia, en este artículo se analiza el tratamiento conservador y se comparten ideas sobre las opciones de tratamiento quirúrgico.

El hallux rigidus supone una pérdida de movimiento y podría trascender hasta la osteoartritis de la primera articulación metatarsofalángica (1ª AMF). Puede estar asociado con un hallux valgus por lo que los pacientes podrían sumar síntomas tanto de hallux valgus como de hallux rigidus. A diferencia del hallux valgus, el hallux rigidus es típicamente un juanete dorsal. Puede terminar en una pérdida de cartílago, dolor, rigidez, formación de exóstosis y alteración de la marcha. Los pacientes con osteoartritis de la 1ª AMF, a menudo tienen osteoartritis en otras partes de su cuerpo.

Los síntomas del hallux rigidus comprenden dolor y pérdida de la amplitud de movimiento del hallux. La mayoría de los pacientes pueden tolerar la rigidez, pero tendrán dificultades con el dolor durante la actividad. Las mujeres a menudo se quejan de la dificultad para usar calzado de tacón alto. Los pacientes activos se quejan de que no son capaces de doblar el primer dedo al ponerse en cuclillas. Las actividades que involucran tal doblez como el correr, hacer senderismo y saltar son difíciles para estos pacientes. El dolor empeora con cualquier actividad prolongada. A menudo existe una elongación y eritema en la primera AMF, que pueden limitar la selección de hormas para el zapato. Puede llegar a desarrollarse un ganglión en esta zona.

Los pacientes a menudo desarrollan un callo bajo la articulación interfalángica y algunas veces dolor en la parte superior de la uña del hallux o, incluso, una deformación de la uña cuando el hallux se torna extensus. La falta de movimiento en la 1ª AMF hará que la compensación mecánica en la articulación interfalángica, las más de las veces concluya en un hallux extensus.

Las causas más frecuentes de limitación del hallux son los traumatismos, la hipermovilidad del primer radio, el desequilibrio neuromuscular, un primer metatarsiano alargado, un primer metatarsiano elevado o una cabeza plana del metatarsiano. La etiología del hallux rigidus puede deberse a un desequilibrio muscular que afecte al primer radio o a una inmovilización prolongada de la 1ª AMF. Los pacientes también podrían tener síntomas de hallux limitus aún conservando una amplitud de movimiento normal en el examen clínico podológico. Estos pacientes demuestran los síntomas durante la exploración en carga y, por tanto, presentan una situación denominada hallux limitus funcional. El hallux limitus funcional a menudo se convierte en un hallux limitus estructural. A los efectos de este artículo, nos centraremos más en los componentes estructurales y osteoartríticos del hallux rigidus.

arthav 2Perspectiva sobre el tratamiento conservador

El tratamiento conservador de este problema incluye los antiinflamatorios tópicos y orales, los zapatos con balancín, las ortesis plantares personalizadas y las modificaciones en los zapatos como la barra retrocapital metatarsiana o los estiramiento atípicos (mediante horma de zapatero) del calzado para aumentar el espacio en la zona de los dedos.

Grady y sus colegas realizaron un análisis retrospectivo de 772 pacientes con hallux limitus sintomático, 428 de los cuales (55%) recibieron un tratamiento  satisfactorio mediante cuidados conservadores en exclusiva.1 De los 428 pacientes, 362 (84%) llevaban ortesis plantares, 24 pacientes recibieron inyecciones de corticosteroides y a 24 pacientes se les cambió el calzado. Los autores observaron que, en general, el 47% de los pacientes tenían un tratamiento satisfactorio con las ortesis plantares.

Hemos tenido nuestra buena ración de éxito al utilizar una placa de grafito o extensión rígida de la ortesis por debajo de la 1ª AMF. También hemos recortado la punta distal-medial de la ortesis plantar con la intención de “bajar” al primer radio en un paciente con I metatarsiano elevatus flexible. Asesoramos a los pacientes para que utilicen zapatos más rígidos que dificulten o impidan la flexión de la articulación del hallux. Las inyecciones de corticoides también pueden proporcionar algún alivio temporal. Existe cierta controversia en cuanto a si los ejercicios de amplitud de movimiento y distracción de la articulación funcionan. El aumento del movimiento en la articulación puede ocasionar más dolor si hay erosión del cartílago articular o formación de esquirlas óseas.

Una mirada más atenta a las opciones de tratamiento quirúrgico

Existen diferentes tratamientos quirúrgicos para el hallux rigidus.

La cirugía más frecuente es la queilectomía, que consiste en la eliminación de los espolones óseos y quizás separar la parte dorsal de la articulación para mejorar la dorsiflexión. En un estudio de 189 pacientes, Bussewitz y sus colegas concluyeron que la queilectomía es un procedimiento adecuado para las etapas 1, 2 y 3 de la enfermedad degenerativa de la AMF, y que ofrece "resultados fiables y duraderos."2

arthav 4En el momento de la cirugía, a menudo encontramos osteofitos y cuerpos libres dentro del espacio articular. Normalmente eliminaremos un poco de hueso de la parte dorsal de la epífisis distal en la falange proximal, para facilitar el movimiento; a este efecto, nosotros retiramos hasta un 35% de la articulación en dorsal. En las zonas donde el cartílago articular haya erosionado el hueso subcondral, realizamos múltiples perforaciones con una aguja de Kirschner de 1.2 mm promoviendo sangrado subcondral. El objetivo de esta maniobra es generar fibrocartílago en sitios donde el cartílago hialino se haya desgastado.

Nos parece relevante la eliminación del suficiente hueso, en especial sobre la parte dorsolateral de la articulación, si el paciente viene padeciendo un componente de hallux valgus, además de su limitus. El hallux valgus provoca un pellizco en la parte dorsolateral de la articulación. En estos casos preferimos un abordaje para la incisión dorsomedial para mejor eliminar el hueso.

Algunos colegas elegirán una osteotomía descompresora del I metatarsiano y, posiblemente, una osteotomía descompresora en la falange proximal. Aunque alguna vez hacemos una osteotomía del I metatarsiano para afrontar el hallux rigidus asociado con un hallux valgus, no es técnica habitual en nuestras manos, a no ser que el I metatarsiano estuviera siendo extraordinariamente largo. Cuando el hallux rigidus se asocia con un hallux valgus, podemos realinear la articulación y, acaso, quitar una porción cuneiforme de hueso del I metatarsiano que descomprima. El acortamiento del I metatarsiano puede tributar más espacio articular, pero sus complicaciones del tipo “metatarsalgia” también pueden aflorar.

Hay muchas variaciones de osteotomías capaces, de modo sencillo, de acortar y descomprimir, flexionar a plantar o a dorsal tanto al cartílago articular del hallux como al cartílago articular de la falange proximal. Podemos asociar una osteotomía descompresora o una osteotomía falángica con cuña dorsal de cierre, con un queilectomía que aumente la dorsiflexión de la 1ª AMF. Algunas osteotomías del I metatarsiano comunes son la de Watermann y la de Green-Watermann modificada. Las gentes de Dickerson realizaron un análisis retrospectivo de 40 pacientes para evaluar la eficacia a largo plazo del procedimiento de Green-Watermann en el tratamiento de la limitación dolorosa del hallux limitus o rigidus.3 Llegaron a la conclusión de que el procedimiento de Green-Watermann es un tratamiento eficaz para la limitación del hallux limitus y rigidus, dando lugar a una reducción significativa en el dolor, una mejor función y la satisfacción del paciente.

El Regnauld es una osteotomía descompresora de la falange proximal que también salvaguarda la articulación. La osteotomía de Kessel-Bonney implica la supresión de una sección, en lo principal dorsal, de hueso en la base de la falange proximal.

arthav 3En los pacientes de edad avanzada y menos activos, una (juanetectomía) bunionectomía Keller puede ser un buen procedimiento ya que prevemos poca discapacidad postoperatoria. La extracción de la base de la falange proximal del hallux también puede ocasionar complicaciones tales como la inestabilidad del hallux, la incapacidad propulsiva y de agarre digital, y la metatarsalgia. En nuestro hacer, usamos sólo esta técnica en pacientes geriátricos o en técnicas de rescate entre las que solemos fijarlo mediante una aguja endo-ósea alrededor de tres a cuatro semanas después de la operación, para estimular la cicatrización en una posición recta. Estéticamente, la bunionectomía de Keller acortará el hallux, y conviene hacérselo saber al paciente antes de la intervención.

Hay múltiples modificaciones del Keller para ayudar a evitar algunas de sus complicaciones. Algunos podocirujanos fijan, como ya comentamos en el párrafo anterior que hacemos nosotros, la articulación después de la operación, y realizan alguna plastia de los tejidos que permanecen en la zona. La artroplastia de interposición de tejidos implica la colocación de una pieza de cápsula o injerto libre de tejido en la articulación artrítica, similar a un procedimiento "anchoa" de los que se hacen en la mano. Con estos casos, es necesario un poco de presión retrógrada de la articulación para mantener el injerto, por lo que tan sólo se debe hacer una mínima resección ósea. Estos procedimientos tienen buenos resultados a corto plazo en el pie.

Evaluación del uso de implantes

Los procedimientos de implantes son otra forma de tratamiento para la osteoartritis del hallux. El fin del implante es conservar la amplitud de movimiento y reducir el dolor. Los pacientes con la osteoartritis más avanzada en la articulación, y que no estén dispuestos a una artrodesis, prefieren intentar un procedimiento de implante como primera opción. Han habido muchas variedades de implantes incluyendo los hemi-implantes y las articulaciones totales hechas de materiales diferentes, incluyendo silicona y metal.

Los implantes también pueden tener muchas complicaciones diferentes, como la metatarsalgia, la rotura, la migración, las osteolisis y las reacciones a cuerpo extraño. Hemos retirado más implantes que los que hemos colocado. Los implantes parecían ser populares hace alrededor de 20 a 30 años, y desde luego no fueron muy bien aceptados durante nuestros años de formación.

Ni tan siquiera entre los ancianos ofrecemos tal alternativa a la fusión.

¿Por qué la artrodesis articular es la regla de oro para la osteoartritis de la 1ª AMF?

La artrodesis articular es la regla de oro en el tratamiento de la osteoartritis. Este es también el procedimiento de rescate que elegimos para las cirugía previas fallidas, tales como un procedimiento fracasado para el hallux varus. Los pacientes que tiene situaciones neuromusculares asociadas, infecciones de la articulación resueltas con artritis post-infección, artritis seronegativa o reumatoide, y hallux varus, todos ellos, pueden beneficiarse de una artrodesis articular. La sepsis articular activa y la artrosis del hallux interfalángicus son contraindicaciones para la artrodesis de la primera AMF.

arthav 5La mayoría de los podólogos fijan la artrodesis en unos 15 grados de dorsiflexión y 15 grados de rotación en valgus. Nosotros preferimos aumentar estos ángulos ligeramente en las mujeres que podrían esperar llevar un zapato de tacón. Como primera opción, nosotros cruzamos tres agujas de acero de 1.6 mm que extraemos a las ocho semanas, por lo general. Los pacientes abandonan Ortocen en el mismo acto, y con un calzado quirúrgico dotado de una palmilla con vaciado para evitar el apoyo del foco de fractura.

Este es nuestro proceder elegido para la etapa final de la osteoartritis en la primera AMF, aunque no todos los pacientes están abiertos a la idea de no tener ningún movimiento en la articulación después de la cirugía. Como en toda cirugía, la fusión de esta articulación tiene complicaciones. Las complicaciones más comunes son el dolor en la articulación interfalángica, mala posición de la fusión y la fractura de estrés en el foco. Las complicaciones de la fijación y de la curación del hueso tales como las uniones retasadas y las no uniones, pueden aparecer. Migues y su equipo estudiaron 101 procedimientos de artrodesis articular mediante la técnica fijadora de un tornillo intramedular único.4 Aunque la tasa de éxito fue del 93%, los autores hicieron notar cinco casos de pseudoartrosis asintomática, cinco casos con resultados pobres debido a pseudoartrosis sintomática y extracción de los tornillos en cuatro pies.

También habrá acortamiento del hallux después de una artrodesis, especialmente si se trata de un procedimiento de rescate en algún paciente que hubiera tenido una cirugía previa fallida. En pacientes con antecedentes quirúrgicos previos, utilizamos aloinjertos de hueso para aumentar la cirugía de artrodesis. El aloinjerto óseo proporciona longitud extra adecuada para mantener la original del hallux. No hemos encontrado muchos problemas con la cicatrización ósea utilizando aloinjertos en comparación con los autoinjertos. Los aloinjerto evitan complicaciones en la zona donante y morbilidad.

Desenlace

Los dos procedimientos más comunes que hacemos para el hallux rigidus son la queilectomía y la artrodesis. Estas cirugías ofrecen altos porcentajes de éxito bien documentados, y resultados predecibles para la mayoría de los cirujanos del pie.2,4 Con la llegada de nuevos implantes al mercado, las tasas de éxito y la previsibilidad de estos procedimientos podría aumentar y generar más popularidad entre los podólogos cirujanos. Se necesitan estudios de seguimiento a más largo plazo antes de que los implantes alcancen un uso más amplio. Lo más complicado resulta en aplicar la técnica adecuada al paciente correcto, y so, no siempre se logra.

Referencias

1. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. Un análisis retrospectivo de 272 pacientes con limitación del hallux. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92 (2): 102-8.
2. Bussewitz BW, Byment MM, Hyer CF. Resultados inmediatos de la queilectomía del primer metatarsiano. Foot Ankle Spec. 2013; 6 (3): 191-5.
3. Dickerson JB, Verde R, Verde DR. Seguimiento a largo plazo de la osteotomía Green-Watermann para el hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92 (10): 543-54.
4. Migues A, Calvi J, Sotelano P. Tornillo de fijación endomedular para la artrodesis dela 1ª articulación metatarsofalángica. Foot Ankle Int. 2013; 34 (8): 1152-7.