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Estrategias para la rehabilitación después de la cirugía del tendón de Aquiles

Escrito por Aycart. Publicado en Aún hay más

Tabla 1He rescatado el término nivel de la "disminución de actividad deseada" (DAD), junto al RAA, de un artículo del Journal of Foot and Ankle Surgery4 del año 2000.  El DAD es, con frecuencia, un importante problema para los pacientes con ciertas afecciones, incluyendo a aquellas que no involucran al tendón de Aquiles, pero esto no suele ser señalado. Por otra parte, cuando se mira en cualquier estudio que compare los resultados de los diferentes enfoques de intervención, por ejemplo, quirúrgico versus conservador, o abierto versus  percutáneo, uno ha de tener en cuenta los niveles de actividad de los pacientes (es decir: sedentario, activo o deportivo), así como sus metas en relación con la actividad física.4 Los estudios, a menudo carecen de esta información.

Los investigadores deberían controlar el nivel de la actividad física en los estudios de los procedimientos quirúrgicos, junto con el número de cirujanos involucrados y la técnica quirúrgica. En los estudios sobre el tendón de Aquiles en concreto, las variables controladas deberían incluir a los protocolos de inmovilización, estado de la descarga, sexo, edad y nivel de actividad. Para un atleta, por ejemplo, el librarse del dolor durante las actividades de la vida diaria (AVD), pero ser incapaz de volver al deporte, sería considerado como un mal resultado.

Una de las mayores fuentes de frustración para los pacientes y los profesionales es la cantidad de tiempo que se necesita para la curación completa y el regreso a la actividad (RAA) después de la cirugía del tendón de Aquiles. Nuestro artículo en el JFAS documentaba plazos  para varias técnicas quirúrgicas sobre el tendón de Aquiles3 (Tabla 1). Cuando se considere la rehabilitación quirúrgica de cualquier parte del cuerpo, hay que tener en cuenta el RAA típico, así como las restricciones, tales como el tiempo de inmovilización (Tabla 2), y el tomar nota de la amplitud de plazos existente. Algunos estudios anteriores también muestran que las mujeres, a menudo, tardan más en volver a la actividad que los hombres.5-7

Tabla 2La mayor parte de la evidencia existente en la rehabilitación del Aquiles proviene de estudios mediante tratamientos conservadores para la tendinitis del Aquiles, por ejemplo, los fortalecimientos excéntricos.8-12 Esta forma de fortalecimiento, que describiese Alfredson en 1998,13 no se ha estudiado críticamente para el tiempo postoperatorio. Don y su equipo mostraron déficits postoperatorios incluso a los dos años después de la reparación de una rotura completa del Aquileo.14 Es crítico para los pacientes “el volver a establecer” el fortalecimiento concéntrico, como han verificado muchos autores, en particular en el campo de la Rehabilitación.15-17

El entrenamiento excéntrico puede ser más fácil para los pacientes en el postoperatorio (ya que carecen de la fuerza necesaria para levantar unilateralmente el talón en el miembro intervenido), pero se debería evitar ya que estas maniobras son tendentes a dañar el tejido en curación durante el tiempo post-operatorio inmediato, definido como ≥ 3 meses después de la cirugía.1,2,6,20 Advierta el lector que la peritenolisis no trata de incisiones dentro del tendón, por lo que es conveniente el incluir alguna preludio al ejercicio excéntrico cuando los pacientes hayan alcanzado la situación de ejercicios concéntricos sin dolor.3,5,6,19-20 El apoyo temprano y la amplitud de movimiento desempeñan un papel en la reparación del Aquiles, sin embargo, la protección de la herida es el factor más crítico en las primeras tres semanas después de cirugía.1,2,22,24

También estamos estudiando la manera de acelerar el RAA (regreso a la actividad…) utilizando una cinta de marcha Alter-G, tal como se describe en un estudio piloto publicado en la edición de septiembre/octubre en 2011 del JFAS.21 Esta cinta, que proporciona un dinamismo similar al de la piscina/terapia de entrenamiento acuático, puede permitir fortalecer sin carga total del peso. La cinta de marcha Alter–G, reduce el peso corporal del paciente hasta en un 80%, mediante el soplado de aire en una cámara de aire sellada al vacío, hasta la cintura del paciente (véase la figura, página siguiente). Ésta "descarga" la extremidad inferior del paciente, al igual que haría una piscina de “solo” cintura, pero evita la necesidad de una piscina/depósito y significa que los pacientes no tienen que cambiarse de ropa y no se ven afectados por las condiciones ambientales, la proximidad a una instalación adecuada, o cualquier otro tema.

Debido a que el paciente puede llegar a activar el sistema neuromuscular más pronto con un peso aligerado, ello podría acelerar los plazos de la RAA.21 El soporte más temprano de peso, en general, se ha mostrado útil para la mayoría de las lesiones, en tanto no emergiese el perjuicio fisiológico.16,19,20  Maffulli y sus colegas no encontraron perjuicio por soportar peso tempranamente  entre una y tres semanas después de la reparación del tendón de Aquiles.22,23

Resultados alterados

Nuestro estudio piloto encontró que el uso de una cinta de marcha Alter-G alcanzaba un más rápido RAA en los pacientes. El estudio piloto incluía dos series similares de ocho pacientes con cirugía del tendón de Aquiles. Cada grupo utilizaba los mismos protocolos de rehabilitación, incluidas las sesiones de fisioterapia formales dos veces a la semana durante seis semanas, un grupo también utilizó la cinta de marcha Alter-G como parte de su rehabilitación. La RAA de este grupo fue más rápida que la del grupo que no usase la cinta de marcha Alter-G, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,27), muy probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra. Se excluyeron los atletas de élite (porque participan en la terapia con mayor frecuencia que los anónimos), los mayores (> 60 años), y los jóvenes (< 20 años). También se encontró que un paciente capaz de correr al 85% del peso corporal fuera un criterio aceptable para liberar al paciente de correr sobre todo su peso corporal.

Bota posopNuestro programa de rehabilitación postoperatoria típico para tipos específicos de reparación del Aquiles es: En la primera semana, los pacientes pueden usar una bicicleta estática con una bota o yeso, poniendo su talón en el pedal sólo después de la resolución del dolor e inflamación posoperatorias. En dos semanas (para la peritenolisis aquílea y los desbridados), tres semanas (para la reparación de la rotura del Aquiles), o cuatro semanas (para la reparación de la inserción del  Aquiles y la transferencia del tendón) los pacientes comienzan sus movilizaciones del tobillo y el fortalecimiento del tobillo (inversión, eversión, y flexión plantar) con tubo quirúrgico o una toalla; la dorsiflexión se lleva a cabo inicialmente con sólo en los pacientes de peritenolisis aquílea. (Se busca la dorsiflexión con otros ejercicios sobre el tendón de Aquiles, y finalmente  mediante ejercicios de potenciación muscular, como sentadillas un cuarto.)

Los podólogos y los pacientes deben ser conscientes de que las complicaciones de la herida puede manifestarse cuatro semanas después de la cirugía y más allá aún. En un estudio de 2008 sobre 219 cirugías del tendón de Aquiles, se encontró que los granulomas de la sutura pueden ocurrir de forma tardía y que, en general, el 7,3% de los pacientes experimentaron complicaciones de la herida.24 Las reacciones de la sutura pueden experimentarse con suturas absorbibles y no absorbibles, y pueden resolverse con cuidados locales de las herida o necesitar incisión y drenaje o escisión.

Los podólogos suelen hacer una evaluación inicial en la segunda semana de la peritenolisis aquílea, a las cuatro semanas la siguiente para el desbridamiento, y entre las seis a ocho semanas para la reparación de la rotura; y finalmente, a las ocho o diez semanas de Aquiles para la reparación de la inserción y las transferencias tendinosas. Después de todos los procedimientos excepto de la peritenolisis aquílea, (ya que el tendón en sí no se ve afectado) los pacientes usan una elevación del talón de 2 cm en los primeros de dos a cuatro semanas de soporte de peso para evitar un cambio drástico de la posición en equino o en flexión plantar que se requieren durante el postoperatorio e descarga. Los pacientes que son liberados de sus cuñas con el paso de las semanas, y, a veces de los meses, en base a lo bien que deambulen sin las elevaciones. El acelerar este proceso de modo excesivo podría sobre-alargar los tendones.25

Además, se recomienda levantar los talones hasta una altura idéntica para evitar desequilibrios, incluso en pacientes con reparaciones unilaterales. Aunque Maffulli y sus colegas no encontraron ningún perjuicio, como la rotura recurrente o el alargamiento excesivo, por causa de un soporte de peso temprano, incluso tan pronto como una semana de la reparación del Aquiles, tendemos a utilizar el período más conservador de dos a tres semanas de descarga. Tenga en cuenta que, inicialmente, el tendón reparado será más pequeño que el del lado no operado, pero que posteriormente experimentará una hipertrofia como resultado de la carga y fortalecimiento de la progresión.

Los plazos para el inicio de la fisioterapia formal tienden a correlacionarse con los de la eliminación gradual del paciente referida a la escayola. Tenga en cuenta que el paciente no debería soportar peso fuera de la bota, hasta encontrarse sin dolor  peso sin dolor dentro de la escayola. El hacer que los pacientes comiencen un programa recuperación en casa utilizando una bicicleta estática y ejercicios de fortalecimiento antes del inicio de la fisioterapia, maximiza los resultados finales.

Protocolos de fisioterapia

La primera consulta de fisioterapia suele incluir la evaluación de la amplitud del movimiento de las extremidades inferiores y de déficits que pudiera haber, como la debilidad en la marcha y elevación del talón, el dolor y la hinchazón. El tratamiento incluye la movilización de la articulación del tobillo, masaje de fricción transversal del sitio de la incisión y cara posterior del tobillo, el estiramiento de la pantorrilla en posición de sedestación, técnicas de propiocepción de un solo miembro (mantenimiento del equilibrio sobre la extremidad afectada); elevación del talón, bilateral concéntricas (sentado primero, y luego en piscina o sobre cinta de marcha Alter–G, o en apoyado bipodal en tierra), ejercicios para ejecutar en el hogar, crioterapia mediante baño en agua helada, dos veces al día durante 15 minutos (los paquetes de gel no se utilizan, ya que pueden causar lesiones por frío).18 La sesión de terapia típica dura 45 minutos o más.

Aquiles reha 2En las semanas siguientes, la terapia consiste en masajes de los tejidos blandos del músculo, la pantorrilla y en los tendones posteriores del tobillo, movilización de las articulaciones del tobillo y subastragalina, fortalecimiento de glúteos (un cuarto de squats, observe las figuras), bicicleta estática sin férula, ultrasonido terapéutico y estimulación eléctrica, si llegara a ser necesario, se haría un fortalecimiento unilateral concéntrico del tercio inferior de la pierna al 50 % ó 70 % del peso corporal usando una cinta de marcha Alter–G durante 10.

Con el paso del tiempo, los pacientes realizarán ejercicios más difíciles de fortalecimiento de miembro único, de un modo progresivo (Tabla 3). Inicialmente, las elevaciones del talón se realizan con la rodilla recta; progresarán los pacientes hasta realizarlas con la rodilla doblada y con variaciones en la posición del pie, (por ejemplo: en rotación externa e interna). Los pacientes avanzan hacia su traslado a pie al 70% de su peso corporal durante 10 minutos, aumentando su programa de fortalecimiento en casa. La estrategia de rehabilitación que se indica en la Tabla 3 (sin dolor en un cierto peso o número de repeticiones) permite que los pacientes progresen desde las elevaciones de talones de ambos pies al mismo tiempo, a elevaciones sobre miembro único (empezando por 3 series de 10 repeticiones y progresando hasta 5 series de 25 repeticiones).

Con el fortalecimiento sobre cinta de marcha Alter–G,  puede progresarse desde el 70% al 90% del peso corporal,  y caminar hasta tres km al 70% del peso corporal. En función de los progresos individuales de los pacientes, los ejercicios pueden incluir equilibrio dinámico, bajadas, ejercicios de pantorrilla excéntricos (si el paciente está sin dolor); squats de pelota Bosu, (es una especie de fitball con una base plana por un lado, que nos permite realizar infinidad de ejercicios sobre el aparato referido); elevación de una sola pierna (peso total), y prensa de pierna. Podemos realizar mediciones objetivas utilizando nuestro propio criterio cuando el paciente se acerca al RAA típico para la técnica practicada.

Nuestro estudio de 2011 mostró que los pacientes deben cumplir los tres criterios siguientes para garantizar un retorno seguro a la actividad:

1. Capacidad de realizar cinco series de 25 elevaciones sobre pierna única, con rodilla recta, 15 segundos de descanso entre series. El paciente debe evitar una compensación (por ejemplo, empujar hacia abajo contra una mesa de soporte o flexionar la cadera para elevar el talón).

2. Tener una circunferencia de, al menos 5mm en la pantorrilla de la extremidad sana, midiendo 10 cm distal a la tuberosidad tibial (en los pacientes más pequeños, o niños,  pueden medirse 7 cm).

3. Tener la amplitud de movimiento de dorsiflexión del tobillo y de flexión plantar (total) de la extremidad afectada dentro de los 5° de margen respecto a la extremidad lesionada.

Estos criterios son más fáciles de documentar que otras medidas, como la VISA-A score (Evaluación del Aquiles del Victorian Institute of Sport) validado por el equipo de Robinson.26 Aunque no todos los programas de rehabilitación tienen acceso a una cinta de marcha Alter-G, también hemos encontrado que una vez que un paciente pueda llegar a correr en la cinta de marcha Alter-G al 85% del peso corporal durante 10 minutos, podemos ya permitirles correr al aire libre.19 Antes de autorizar a los pacientes para correr al aire libre, comenzamos un programa de caminata/carrera (dos minutos de marcha alternados con dos minutos de carrera), seguido de la progresión a la cinta de marcha Alter-G al 75 ú 85% del peso corporal durante 10 minutos. Se introduce otra capacitación específica para el deporte también antes de la liberación, los deportes de pelota se inician tan pronto como los pacientes pueden llegar a soportar el peso de todo el cuerpo de un modo cómodo.27 Los pacientes son dados de alta, por lo general, después de entre cuatro y seis semanas de terapia, con un programa de fortalecimiento en el hogar, ejercicios propioceptivos, estiramientos, y crioterapia, en los que se les instruye para el mantenimiento hasta que puedan regresar a su nivel de actividad plena.

Se necesitan más estudios de los protocolos de rehabilitación de pacientes  después de la cirugía del tendón de Aquiles. Otras modalidades, además de la cinta de marcha Alter-G, como las ondas sonoras o las ondas de presión radial, pueden ayudar a la rehabilitación en el postoperatorio, lo que se está estudiando actualmente en la cirugía del manguito rotador.28

En nuestro centro de Palo Alto ahora hemos utilizado nuestros criterios de evaluación para la rehabilitación de casi 400 pacientes sometidos a reparación del Aquiles y sentimos confianza en su eficacia y facilidad de uso. Sin embargo, se precisarían más grandes estudios prospectivos, aleatorios. Esperamos que nuestros estudios estimulen más la revisión y la investigación para mejorar los resultados del paciente.

*Amol Saxena, DPM,  podólogo y director de becas en el Departamento de Medicina Deportiva de la Palo Alto Division of the Palo Alto Fundation Medical Group, donde también es el director de becas.
Información: El autor es miembro del consejo asesor y accionista de Alter-G, Inc. (Fremont, CA).

Referencias:

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27.  Brandon L. Anatomy for Strength and Fitness Training for Speed. McGraw Hill, UK 2010.

28.  Gerdesmeyer L, Schaden W. Presented at the 14th Congress of the International Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy, Kiel, Germany, June 2011.

 

Cuatro comentarios respecto al artículo

1.     Noel, el 12 de diciembre 2012, dice:

Me voy a operar en el plazo de una semana por un problema del Aquiles a largo plazo y me gustaría comenzar la rehabilitación tan pronto como sea posible. Soy un atleta veterano (65 años) con ganas de volver al entreno/ competición (por eso me he decidido por la cirugía después de mi dolor agudo de 10 años). ¿Existen recomendaciones específicas que me pueda sugerir en términos de rehabilitación por favor?.

2.     A Tevari, el 1 de enero 2013, dice:

Me operaron por un tendón de Aquiles roto, utilizando el método bosworth hace tres semanas y estoy en una escayola hasta el muslo, a 40º de extensión del tobillo  y la rodilla flexionada.

El médico me ha aconsejado que estuviese 6 semanas sin carga, a partir de entonces 4 semanas de yeso debajo de la rodilla con el antepié hacia abajo, descargado, y luego 4 semanas con la posición del tobillo normal y aumento gradual de carga.

¿Llevará esto semanas por el largo plazo con la rodilla hacia abajo?. Hago vida activa con deportes, 40 años, hombre.

3. Teresa Guñi,  2 de mayo 2013, dice:

Gran artículo. A muchos de mis pacientes con tendinitis del Aquiles, o después de la cirugía les va bien la rehabilitación cuando llevan una talonera en el calzado.

4. Adriano Zarauz, 17 de julio 2013, dice:

Tengo 62 ​​años de edad y una cirugía para arreglar el tendón de Aquiles en mayo,  juego baloncesto y hago otras actividades al aire libre como ir de pesca y ayudar a mi hijo con el deporte; estoy tratando de averiguar cuándo y qué hacer para la rehabilitación? y estas son las instrucciones que tuve: descarga/escayola pierna tobillo, transición a una bota de caminar, eliminación de suturas, transición de la flexión plantar a la posición neutra; anticipar  no soporta peso durante al menos 4 semanas. Entonces, ¿qué hago ahora?

 Reha Aquiles